糖皮質激素對腎病綜合征患者的治療及用藥監護

孟德輝

安陽市人民醫院

一. 什麼是糖皮質激素

糖皮質激素(glucocorticoid，GCS)是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇(cortisol)，具有調節糖、脂肪、和蛋白質的生物合成和代謝 的作用，還具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為"糖皮質激素"是因為其調節糖類代謝的活性最早為人們所認識。

糖皮質激素通過抑制炎症反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、消除尿蛋白的療效。常用藥物有潑尼松、甲潑尼龍等。

二. 腎病綜合征的發病機制

原發性腎病綜合征的發病機制尚未完全明了。一般認為蛋白尿是由於腎小球毛細血管壁電荷屏障（帶負電荷）及分子屏障（基底膜起主要作用）的破壞所致。

免疫機制：機體通過免疫反應激活補體及凝血、纖溶系統以及基質金屬蛋白酶等因素損傷基底膜，分子屏障破壞導致非選擇性蛋白尿。

細胞免疫紊亂特別是T細胞免疫紊亂，T細胞數降低，CD4+/CD8+比例失衡，破壞基底膜電荷屏障可導致蛋白尿。

非免疫機制：如高血壓、高血糖或由於基底膜結構缺陷等導致屏障破壞，出現蛋白尿。

三. 腎病綜合征治療方案

腎病綜合征是各種腎小球疾病引起的臨床綜合征。定義為：大量蛋白尿 3.5 g/d；低白蛋白血症

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微小病變性腎病綜合征 （MCD）

MCD 典型臨床表現是腎病綜合征，僅15%左右伴鏡下血尿，一般無持續性高血壓和腎功能減退，發展到終末期腎病（ESRD）不多見。因為糖皮質激素治療能明顯提高患者早期達到完全緩解的比例，為治療首選。

潑尼松1 mg/kg·d（最大不超過 80 mg/d），晨頓服，約 76%患者在治療8周達到完全緩解，最長可觀察到 16周。治療期間要注意糖皮質激素劑量調整，之後每 2~4 周減少原使用量的 10%，15 mg/d 以下時減量應更加緩慢，以減少複發。對肝功能損害患者，宜用等劑量潑尼松龍和甲潑尼龍治療。

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局灶節段性腎小球硬化症（FSGS）

FSGS 患者中，100%有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，約 50%存在不同程度血尿，1/3 起病時伴有高血壓、腎功能不全，常有腎小管功能受損表現。對於持續腎病綜合征，若不予以治療，在 5～10 年內將有超過50%的患者進入 ESRD。

由於單獨使用糖皮質激素治療患者完全緩解率低，長期大劑量（潑尼松1 mg/kg·d）使用常伴有明顯副作用，首選治療方案是大劑量糖皮質激素（潑尼松 1 mg/kg·d）聯合環磷醯胺或者小劑量糖皮質激素（潑尼松

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膜性腎病

大部分膜性腎病患者表現為腎病綜合征，其餘患者為非腎病範圍內蛋白尿。膜性腎病的自然病程差異較大，部分患者自然緩解，部分患者則進展至 ESRD。

低危患者：血肌酐正常、蛋白尿持續小於4 g/d，採用RAS阻斷劑等非免疫治療；

中危患者：血肌酐正常或基本接近正常、尿蛋白4~8 g/d，建議首選以細胞毒藥物（如環磷醯胺）為主的方案或鈣調酶抑製劑為主的方案（包括環孢素和FK506），兩種治療方案均需聯合糖皮質激素，不建議糖皮質激素單葯治療或其他治療方案；

高危患者：肌酐不正常或持續惡化、尿蛋白>8 g/d，需要積極的免疫抑制治療。

四．不良反應監護

由於糖皮質激素的治療用量常超過生理量，患者在疾病獲得緩解同時也出現很多不良反應，故加強對不良反應監測尤為重要。

1.長期大劑量應用糖皮質激素會升高血漿膽固醇，激活四肢皮下脂酶，出現向心性肥胖，隨著藥量減少會逐漸改善。

2.糖皮質激素使糖異生作用加強，還可對抗胰島素作用，使細胞對葡萄糖利用減少，血糖上升，以致糖尿病，必要時給予降糖葯。

3.大量糖皮質激素使蛋白質分解增加，合成減少，造成負擔平衡，表現為肌肉萎縮無力、皮膚菲薄、紫紋、血管硬化、創傷難愈。

4.糖皮質激素抑制骨基質蛋白合成，增加鈣、磷排泄，抑制腸內鈣吸收以及增加骨細胞對甲狀旁腺激素的敏感性，長期使用會造成骨質疏鬆，嚴重者可致骨折、骨缺血性壞死，最常見為股骨頭壞死，必要時給予防治骨質疏鬆的藥物，如鈣劑、活性維生素D、阿倫磷酸鈉等。

5.對腎病綜合征患者，激素治療有效是出現利尿作用，患者從少尿期進入多尿期，應密切監測電解質，防治出現低鉀血症，必要時需每天檢測，根據結果補鉀治療。

6.因糖皮質激素刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃粘液產生，降低胃腸粘膜對胃酸抵抗力，誘發或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至出血和穿孔，長期大劑量應用可預防性加用質子泵抑製劑或抗膽鹼葯。

7.糖皮質激素在抑制炎症、減輕癥狀的同時，也降低了機體防禦功能，故長期應用會誘發或加重感染，必要時給予有效、足量、敏感的抗菌藥物。

8.糖皮質激素性青光眼也必須引起注意，應對眼壓進行監護，定期作裂隙燈檢查。

9.個別患者有欣快、激動、食慾增加、失眠，甚至是精神和行為的改變，尚能誘發精神病和癲癇。

五．用藥教育

1.糖皮質激素類藥物推薦一日1次清晨頓服。口服激素患者餐後服用，以減少對胃粘膜刺激。

2.對於腎病綜合征患者，當需長期大量應用糖皮質激素時，為預防其引起的骨質疏鬆，通常需常規補充鈣劑，最好於餐前1~2 h服用以提高鈣劑生物利用度。

3.腎病綜合征時，腎小球基底膜通透性改變致大量蛋白質從腎臟排出，其中部分為甲狀腺結合球蛋白與它結合的甲狀腺激素一起從尿中丟失，故部分患者需服用左甲狀腺素片。因應用激素往往同時補充鈣劑，由於碳酸鈣能降低左甲狀腺素作用，因此根據說明書告知患者於清晨空腹服用左甲狀腺素片，2 h後再服用鈣劑。

4.若腎病綜合征患者在補充鈣劑的同時還應用阿倫磷酸鈉，而阿倫磷酸鈉生物利用度極低（約0.6%），因此說明書規定此葯必須在每天第一次進食、喝飲料或應用其他藥物治療前至少半小時，用白水送服，以保證藥物療效，降低不良反應。

5.對於大劑量使用激素者，療程越長，減葯速度越慢，如大劑量激素8周減量者，開始每2周減5 mg/d為宜，大劑量激素僅用3-4周者，開始每周減5mg/d為好。在減量過程中，激素劑量越小，減量速度應越慢，如>20 mg/d，可每1-4周減少5 mg(1片)，減到10-20 mg/d，可每2-6周減少2.5 mg(1/2片)，減到

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