不明原因消化道出血臨床診治進展

摘要：不明原因消化道出血(OGIB)的診斷與治療一直是困擾臨床醫師的難題。近年來,內鏡技術及臨床影像學的發展,對OGIB的診療帶來很大的幫助。本文就各種內鏡技術及臨床影像學在OGIB的診斷方面研究進展作一概述。

不明原因消化道出血(OGIB)指經常規內鏡檢查(包括胃鏡和腸鏡)不能明確病因的持續或反覆發作的出血。OGIB占消化道出血的3%~5%,可以分為不明原因的隱性出血及顯性出血,前者表現為反覆發作的缺鐵性貧血和/或糞隱血試驗陽性,後者表現為嘔血和/或便血等肉眼可見的出血。在OGIB中,約75%的病變主要位於小腸。由於小腸遠離口及肛門、長度較長、腸系膜較短、遊離於腹腔內、在腹腔內形成複合腸襻等特殊的解剖結構,OGIB的診斷與治療一直是困擾臨床醫師的難題。近年來,膠囊內鏡(CE)、氣囊輔助內鏡、CT小腸造影等的問世及臨床應用,對OGIB的診療帶來很大的幫助,本文就OGIB的診斷進展作一概述。

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內鏡下診斷

1.1 重複胃鏡及腸鏡檢查

研究顯示:通過小腸鏡檢查OGIB,檢查結果中有28%~35%的患者病變部位在屈氏韌帶以上,首次用結腸鏡檢查,會有3%~6%的漏診率。當考慮為OGIB,準備進一步行小腸相關檢查時,可先評估患者以前的胃腸鏡檢查結果,判斷檢查結果的準確性。常見的漏診病變有Cameron糜爛、血管畸形、異常新生物(息肉或腫瘤等)等。出現漏診的常見原因為:

(1)內鏡醫師的操作及認知水平;

(2)初次胃腸鏡檢查的時機。一般認為,出血後48h內的內鏡檢查可以增加出血病灶的發現率;

(3)病灶的大小、部位以及病灶是否存在活動性出血或是否被覆蓋。當病變處於「視野盲區」時,如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸球後壁等部位,容易漏診;

(4)機體的狀態或藥物的影響。

在初次檢查為陰性的患者中,複查胃鏡和結腸鏡後可提高陽性發現率,多數專家推薦在小腸檢查前行重複胃鏡或結腸鏡檢查。美國胃腸病學會(AGA)指南認為,對於反覆隱性消化道出血且沒有貧血的患者,複查胃鏡和結腸鏡已足夠,不必再做其他檢查;伴有缺鐵性貧血,胃鏡和結腸鏡檢查陰性的患者,需要全面評價,包括膠囊內鏡(CE)檢查以發現小腸出血性病變。

1.2 術中內鏡(IOE)

理論上,IOE基本可完成全小腸檢查並且可予以即時治療,在20世紀後葉被認為是診斷OGIB的金標準。其完成全小腸檢查率為57%~100%,對OGIB的診斷率為70%~100%,在檢查過程中直接予以治療的概率為40%~100%。IOE檢查出的OGIB病因主要為血管性病變和潰瘍。IOE併發症的發生率為5%~21%,其中手術帶來的併發症主要為腸道粘連、穿孔、感染、腹外疝等,恢復期的併發症主要為漿膜腔積液、腸系膜缺血、腸梗阻等。術中內鏡治療後再出血的概率為21.4%。為解決IOE的併發症發生率高、創傷大等問題,臨床醫師嘗試腹腔鏡聯合術中小腸鏡來診斷與治療OGIB。楊曉飛對此作了報道:腹腔鏡可簡化小腸鏡的操作;在腹腔鏡下聯合內鏡可以同時對腸腔內外進行觀察;採用縫線或鈦夾定位比內鏡下定位操作簡單、方便。

1.3 CE

CE以其非侵入性、患者易耐受、檢查過程中活動不受限、安全性高、基本可以完成全小腸的檢查、診斷率較高等一系列優勢,自問世10餘年來,已逐漸成為小腸疾病的一線檢查手段和OGIB診斷的主要方法,對OGIB的診斷有較大的幫助。CE完成全小腸檢查率為90.6%,對OGIB的診斷率為59.4%~80%。有研究指出,診斷陽性率及檢出率的差異主要與以下因素有關:

(1)檢查時機:在出血2周內行CE檢查的檢出率要明顯高於出血2周後行CE檢查的檢出率,國外也有文獻報道,若在發現出血48h內行CE檢查,可提高診斷率,但在活動性出血時應禁止行該檢查,腸道內的積血會遮擋視野,影響CE對病灶的觀察,從而影響診斷的準確性;

(2)出血量:中-重度出血小腸疾病的檢出率高於輕度小腸出血的檢出率;

(3)缺乏CE圖像的判讀標準等。此外,大部分CE在工作時間內能夠拍攝到回盲瓣或者結腸,即完成全小腸檢查,但還有10%~30%CE在這一時間內無法到達回盲瓣,不能對全小腸進行拍攝。如何提高CE的全小腸檢查完成率成為該領域的研究熱點。重複行CE檢查可提高診斷率。CE檢出OGIB前三位的病因為血管性病變(以血管畸形最常見)、炎症性病變(以小腸糜爛與潰瘍最常見)、腫瘤性病變(以間質瘤最常見),與國內外報道一致。在完成CE檢查後,CE檢查陽性患者中特異性治療的有效干預率為94.5%;CE檢查陰性的患者,再出血的可能性很低,可行保守治療。CE檢查雖然安全,但仍有一定的併發症,最常見的為膠囊滯留,發生率為1.18%,嚴重者可發生腸梗阻而需要內鏡介入治療或外科手術取出膠囊。因此,有文獻提出使用探路CE可在檢查前評估消化道是否通暢,也可先行小腸鋇劑檢查排除潛在梗阻的可能,避免膠囊滯留的發生。此外,罕見的併發症還有食管嵌頓、墜入氣管等。

CE仍存在的不足有:

(1)檢查時不能進行充氣、沖洗、局部反覆觀察、活檢和治療等操作;

(2)胃腸內容物殘留和胃腸道動力差可影響其對消化道的全面觀察;

(3)出血量較多和有血凝塊時,CE視野不清,易遺漏病灶,造成假陰性,而腸道狹窄時有發生嵌頓的危險;

(4)CE的前進速度不可控,不能在局部停留等。

1.4 小腸鏡

1.4.1 DBE：DBE的臨床應用在小腸疾病的診斷和治療中的價值日益得到廣泛認可。其診斷價值及安全性成為臨床關注的焦點。DBE對OGIB病因的診斷率為60%~80%,可能是以下因素影響診斷率:

(1)血容量低;

(2)行DBE檢查時視野不清晰;

(3)行DBE檢查之前已行藥物治療;

(4)既往有活動性出血,現在出血已經停止。

DBE檢查出OGIB的最常見前三位病因為:血管性病變、潰瘍、腫瘤。DBE雖為侵入性檢查,費時、費力、費用高、對操作技術要求高,但由於DBE的可控制性、反覆觀察性、可行鏡下活檢及治療、安全性好等突出特點,是目前小腸疾病診療的理想方法。

DBE檢查併發症定義為患者行小腸鏡術後30d之內所發生的身體不適,發生率約為1.2%,DBE檢查主要併發症有急性胰腺炎、出血、穿孔、組織壞死、吸入性肺炎等,胰腺炎為DBE主要的併發症,發生率為1%~8%,治療性小腸鏡的併發症高於診斷性。

總之,DBE對OGIB的診治有較大幫助,臨床實用性強,隨著DBE的廣泛開展,對小腸疾病的認識將進一步深化。

1.4.2 SBE：SBE是一項較新的小腸鏡技術,沒有內鏡前端的氣囊,可實現單人操作,可較為安全有效地運用於小腸疾病的評價和治療。SBE全小腸檢出率為2.6%~21.2%,國外報道,由於SBE的進鏡深度不足,診斷率為40%~50%,略低於DBE,但在國內的報道中,SBE的診斷率為62.5%~71.7%。SBE檢出的OGIB的病因前三位為:血管性病變、潰瘍和糜爛、腫瘤和息肉等。SBE檢查明確病因後,指導相關治療,有59.2%的患者得到了長期的緩解。SBE併發症發生率為1.3%~2.7%,主要有出血、穿孔、組織壞死、急性胰腺炎、吸入性肺炎、高澱粉酶血症等,其中以穿孔為主,發生率為1.3%~2.7%。SBE鏡段靈活,視角大,檢查前準備時間比DBE短,也可以進行內鏡下取活檢、內鏡下治療等,具有較好的臨床應用價值。SBE是一種安全的檢查方法,值得臨床推廣應用。

1.4.3 SE：SE是目前較新的一項小腸內鏡診療技術,小腸鏡由螺旋形外套管及內鏡組成,內鏡可以使用DBE或者SBE。SE對OGIB病因診斷率為22%~36%,患者接受檢查時是否處於活動性出血狀態對檢出率的影響較大。SE檢出的病因主要為血管性病變、潰瘍、腫瘤。相關報道認為,SE操作的併發症低於DBE及SBE,且操作越複雜,併發症發生率越高。SE操作中發生率最高的併發症為消化道黏膜損傷及咽部損傷,此外,其他少見的併發症有消化道穿孔、唾液腺疾病、腸梗阻、腸黏膜局部缺血、高澱粉酶血症、急性胰腺炎等。SE的安全性及檢查前準備時間要優於DBE,成像清晰、操作可控性高、可取活檢並行內鏡下治療,有助提高小腸疾病診斷率,進鏡深度與DBE相當,但是大大縮短操作時間。SE可作為有效的小腸內鏡診療手段和CE的補充檢查手段,值得臨床推廣應用。

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影像學診斷

2.1 CT/MRI小腸造影(CTE/MRE)

CTE是近年來發展起來的用於小腸疾病診斷的新技術,由於CTE不但能發現腸道外的病變,還能準確反映腸壁的異常情況,在OGIB診斷中越來越受到重視。CTE對OGIB的診斷率為40%。CTE對於血管性病變和潰瘍等黏膜性病變的診斷不敏感,但對於腫瘤等診斷較敏感。在腫瘤性病變中,CTE能更全面地顯示腫瘤與腸壁之間的關係、腸周侵犯及淋巴結轉移情況。CTE對於顯性出血的OGIB的診斷準確率較高,陽性結果能提示消化道出血的來源,有助於明確診斷,腸道的擴張程度及清潔度會影響CTE的診斷率。CTE以其非侵入性、掃描範圍廣、可完成全小腸檢查等優點,在臨床診斷小腸病變中得到應用。

MRE是在超快速磁共振序列出現的基礎上發展起來的無創性小腸檢查方法。MRE中,腸道準備起到非常重要的決定作用,要求充分擴張、小腸清潔、掃描時期相對靜止等。MRE的優勢在於可以獲得多平面、多參數的圖像,無輻射暴露,必要時可獲得動態的MRI影像,有助於評價腸道運動和腸道的延展性。可能MRE費用昂貴等局限了其在臨床中的應用。

2.2 多層螺旋CT(MSCT)

2012年定製的OGIB診斷流程中,MSCT、CE和小腸鏡等一系列為小腸的主要檢查方式,MSCT作為非侵入性檢查,易被患者接受,可在相對較短的時間內花費較少的費用來完成對整個小腸的評價,觀察腹部實質臟器及腸腔內外的情況,並可顯示病變以及毗鄰血管、淋巴結之間的關係,有利於術前評估,適用於不能耐受內鏡檢查、內鏡檢查失敗者或作為急性OGIB的篩查。既往報道,MSCT對小腸出血的檢查率為87.5%。對小腸腫瘤、小腸憩室、小腸息肉、克羅恩病、迴腸結核具有較高的診斷率。

2.3 核素掃描

核素掃描只有在活動性出血期才能顯示出血的徵象,出血量0.05~0.12ml/min的活動性出血灶,即可被發現。為了提高核素掃描的診斷率,可在活動性出血時安排顯像;急性出血且出血量大者採用動態連續顯像;對慢性少量出血者,盡量延長觀察時間、縮短靜態顯像間期;對一次顯像陰性而臨床高度懷疑活動性出血者應重複檢查。核素掃描在OGIB診斷中的優點為:

(1)在活動性出血中,出血部位檢出率高;

(2)無創傷,對少量出血可延遲顯像,可重複檢查;

(3)示蹤劑在血液中滯留時間長,觀察時間長,容易捕捉到出血機會,提高陽性診斷率。

但其仍有一定的缺點:不能觀察到具體的血管、定位不準確、核素掃描診斷準確率欠佳(

2.4 血管造影(DSA)

DSA是一項有創檢查,尤其適用於活動性出血的患者。根據相關報道,消化道出血速度0.5ml/min以上時,診斷陽性率為50%~72%,出血速度低於0.5ml/min或出血停止時,則陽性率為25%~50%,對於檢查陰性者,重複檢查可提高診斷率。DSA檢查的直接徵象為造影劑從病變血管外溢,也能顯示異常血管的具體形態特徵、分布範圍、血流動力學的變化,從而進行可能的定性診斷。DSA可確定消化道出血的部位和原因,尤其是對於胃腸道血管病變,可達到確診的目的。DSA除了定位準確,還可給予立即治療(栓塞等),給進一步手術治療定位等。

DSA的缺點,如:創傷性檢查,輻射暴露,有缺血性腸炎、腎功能衰竭等可能的併發症,影響了其在臨床的應用。

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結語

OGIB的各種臨床診斷方式,各自有其獨特的優點及相對不足:CE的診斷率明顯高於血管造影及CT,低於DBE上進鏡聯合下進鏡,尤其是在小腸憩室、血管性病變和腫瘤性病變中,CE的檢出率略遜於DBE;此外,CTE可作為部分特定患者行CE檢查之外的一個補充檢查,二者聯合可為下一步的診治提供指導;CT模擬內鏡(CTVE)對於小腸腫瘤性病變和克羅恩病的診斷優於CE,其不僅可以發現小腸腫瘤的不同形態、增強特徵、血供情況、大致確定病變性質,還可以顯示腫瘤周圍腹腔的狀況、淋巴結的轉移,甚至可以發現肝臟等遠處轉移,但在小腸黏膜面的炎症潰瘍、血管畸形、息肉和寄生蟲等病變中,CE可以確定這些病變的性質,且明顯優於CTVE。故本文中嘗試總結臨床上診斷不明原因消化道出血的診斷流程(見圖1)以幫助快速明確出血病因。

來源：胃腸病學和肝病學雜誌. 2017, 26（9）：1052-1056

作者：刁文秀 沈磊

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