核保案例分析—子宮肌瘤

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情況簡介

被保險人，女，25歲，擬投保長青樹重大疾病保險，保額-50萬，該被保險人告知做過子宮肌瘤手術。提供盆腔MRI平掃+增強示：子宮體部左側單發富血供漿膜下平滑肌瘤。2017年5月22日至2017年5月27日在上海市第一婦嬰保健院住院治療，手術切除。

我們的問題

1、什麼是子宮肌瘤？

2、子宮肌瘤的病因、分類有哪些？

3、常見的肌瘤變性有哪些？

4、子宮肌瘤常見的併發症有哪些？

5、核保如何評點？

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核保分析

1、什麼是子宮肌瘤？

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結蹄組織組成。常見於30~50歲婦女，20歲以下少見。子宮肌瘤有良性和惡性之分，其中最常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤，噁心腫瘤為子宮內膜癌和子宮肉瘤。據屍檢統計，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。

2、子宮肌瘤的病因、分類有哪些？

確切病因尚未明了。因肌瘤好發於生育年齡，青春期前少見，絕經後萎縮或消退，提示其發生可能與女性性激素相關。生物化學檢測證實肌瘤中雌二醇的雌酮轉化明顯低於正常肌組織；肌瘤中雌激素受體濃度明顯高於周邊肌組織，故認為肌瘤組織局部對雌激素高敏感性是肌瘤發生的重要因素之一。

子宮肌瘤分類一般按照肌瘤生長部位及與子宮肌壁的關係進行分類：

（1）按肌瘤生長部位分為宮體肌瘤（90％）和宮頸肌瘤（10%).

（2）按肌瘤與子宮肌壁的關係分為3類：

1）肌壁間肌瘤：佔60％～70％，肌瘤位於子宮肌壁間，周圍均被肌層包圍。

2）漿膜下肌瘤：約佔20％，肌瘤向子宮漿膜面生長，並突出於子宮表面，肌瘤表面僅由子宮漿膜覆蓋。若瘤體繼續向漿膜面生長，僅有―蒂與子宮相連，稱為帶蒂漿膜下肌瘤，營養由蒂部血管供應。若血供不足肌瘤可變性壞死。若蒂扭轉斷裂，肌瘤脫落形成遊離性肌瘤。若肌瘤位於宮體側壁向宮旁生長突出於闊韌帶兩葉之間，稱為闊韌帶肌瘤。

3）黏膜下肌瘤：佔10％～15％，肌瘤向宮腔方向生長，突出於宮腔，在宮腔內生長猶如異物，常引起子宮收縮，肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道。

3、常見的肌瘤變性有哪些？

（1）玻璃樣變又稱透明變性，最常見。肌瘤剖面漩渦狀結構消失，由均勻透明樣物質取代。鏡下見病變區肌細胞消失，為均勻透明無結構區。

（2）囊性變子宮肌瘤玻璃樣變繼續發展，肌細胞壞死液化即可發生囊性變，此時子宮肌瘤變軟，很難與妊娠子宮或卵巢囊腫區別。肌瘤內出現大小不等的囊腔，其間有結締組織相隔，數個囊腔也可融合成大囊腔，腔內含清亮無色液體，也可凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構成，內壁無上皮覆蓋。

（3）紅色樣變多見於妊娠期或產褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死．發生機制不清，可能與肌瘤內小血管退行性變引起血栓及溶血、血紅蛋白滲人肌瘤內有關。患者可有劇烈腹痛伴噁心、嘔吐、發熱，白細胞計數升高，檢查發現肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質軟，漩渦狀結構消失。鏡檢見組織高度水腫，假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血，肌細胞減少，細胞核常溶解消失，並有較多脂肪小球沉積。

（4）肉瘤樣變肌瘤惡變為肉瘤少見，僅為0.4%-0.8%，多見於絕經後伴疼痛和出血的患者。沒有證據表明絕經前快速增長的肌瘤有肉瘤變的可能，但若絕經後婦女肌瘤增大仍應警惕惡變可能。肌瘤惡變後，組織變軟且脆，切麵灰黃色，似生魚肉狀，與周圍組織界限不清。鏡下見平滑肌細胞增生，排列紊亂，漩渦狀結構消失，細胞有異型性。

（5）鈣化多見於蒂部細小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經後婦女的肌瘤。常在脂肪變性後進一步分解成甘油三酯，再與鈣鹽結合，沉積在肌瘤內。X線攝片可清除看到鈣化陰影。鏡下可見鈣化區為層狀沉積，呈圓形，有深藍色微細顆粒。

4、子宮肌瘤常見的併發症有哪些？

子宮肌瘤常見的併發症如下：

（1）感染及化膿

肌瘤感染多系瘤蒂扭轉或急性子宮內膜炎的後果，血源性感染極為罕見。感染有時可為化膿性，少數病例在腫瘤組織中形成膿腫。由於腫瘤突出或手術創傷常使腫瘤包膜破裂，破裂後就易感染而發生腐崩。腐崩常引起嚴重不規則出血及發燒。

（2）扭轉

漿膜下肌瘤可在蒂部發生扭轉，引起急性腹痛。瘤蒂扭轉嚴重者若不立即進行手術或不能自行轉回，則可能由於瘤蒂扭斷而形成遊離肌瘤。

（3）子宮肌瘤合併子宮體癌

子宮肌瘤合併子宮體癌者佔2％，遠較子宮肌瘤合併子宮頸癌為高。故更年期子宮肌瘤患者有持續子宮出血，應警惕有無子宮內膜癌同時存在。

事都能順順利利

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核保處理

由於子宮肌瘤為較常見的婦科疾病，絕大多數情況預後良好，如一般情況良好，無併發症或經手術切除證實為良性病變者，可標準體承保；如存在或可疑肉瘤樣變性者，通常拒保處理；如存在非妊娠期紅色變性者，可責任除外子宮惡性腫瘤進行承保；如為更年期，並伴有持續子宮出血者，應警惕有無子宮內膜癌同時存在的可能，建議提供進一步檢查結果，或延期處理。

本案一般情況良好，無變性，無併發症，並已接受手術治療，故可標準體承保。

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