炎性與感染性主動脈瘤的治療策略

字數 7443 閱讀需要24分鐘 歡迎在文末留言！

陸清聲

副教授、副主任醫師，碩士生導師

長海醫院血管外科副主任中國醫師協會腔內血管學專業委員會總幹事、常委

心臟瓣膜腔內微創治療專家委員會副主任委員

國際血管聯盟中國青年委員會主任委員

中國醫師協會介入醫師分會大血管專業委員會副主任委員

青年專業委員會副主任委員

中國外科年鑒血管外科專業主編

炎性主動脈瘤與感染性主動脈瘤均為比較少見的主動脈瘤類型，均伴有主動脈周圍組織和結構的炎症，二者在臨床表現、生物標記物、計算機斷層攝影術（CT）、磁共振成像（MRI）和放射性核素成像等影像學檢查方面均有諸多相似之處，有時難以鑒別。然而，由於病因和發病機制的不同，炎性動脈瘤表現在由於動脈壁炎性增生增厚和周圍組織纖維化相對不容易破裂，而感染性主動脈瘤常常病情進展迅速而劇烈，短期內可導致嚴重臨床後果。因此二者在治療策略上存在明顯差異，對於炎性動脈瘤，激素和免疫抑製劑治療可以緩解臨床癥狀，阻止疾病進展，而對於感染性主動脈瘤，延誤診斷、激素或免疫抑製劑的誤用將導致難以控制的感染，引起嚴重的後果。因此，鑒別此兩種類型動脈瘤並掌握其治療方法十分必要，下面就針對有關炎性與感染性主動脈瘤的鑒別和治療策略等相關問題進行探討。

01

定義及病因

1.1 炎性主動脈瘤的定義及病因

炎性主動脈瘤（inflammatory abdominal aortic aneurysms）是主動脈瘤的一種特殊類型，最早由Walker 等在1972 年提出^[1]，其發生率佔主動脈瘤總發病率的2.2%~18.1%^[2]。臨床所見主要為動脈壁增厚、廣泛的動脈周圍及腹膜後纖維化和炎症反應、與相鄰臟器的粘連^[3]。外觀上動脈瘤壁較厚，呈發亮的白色，質硬，病理表現為動脈壁外膜過度纖維化，單核細胞浸潤，淋巴濾胞形成及彈力纖維破壞和嚴重的動脈粥樣改變。

炎性主動脈瘤的發病原因及發病機制目前尚不明確。一些報道中提出粥樣硬化性動脈瘤的形成是首發現象，而炎性反應是繼發改變，Sterpetti 等^[4]在術中發現患者腹主動脈周圍都有增生的淋巴結，認為增大的腹主動脈瘤（AAA）壓迫了周圍的淋巴管，導致淋巴水腫和繼發性炎症反應及纖維化。Crawford^[5] 等發現當炎性主動脈瘤修復後幾乎所有患者的炎症反應全部消退。有人甚至認為炎性主動脈瘤並非獨特的臨床和病理類型，它是普通AAA炎症反應的最終歸宿。Pennell 等的研究提示炎性與非炎性主動脈的外膜均伴有慢性炎症浸潤，兩者唯一不同的是炎症的程度和範圍^[6]。另外有報道指出自身免疫反應在炎性主動脈瘤的發病機制中具有一定的作用，炎性主動脈瘤患者會出現自身免疫狀態的血清學改變，例如自身抗體陽性，或者伴發自身免疫性疾病。感染也可能是炎性主動脈瘤發病原因之一，Tanaka 等^[7] 的研究表明皰疹病毒可能作為抗原參與主動脈瘤病變的形成，他們發現在主動脈瘤壁中單純皰疹病毒和巨細胞病毒出現的頻率高於正常主動脈壁，在炎性主動脈瘤中單純皰疹病毒和巨細胞病毒出現頻率高於非炎性主動脈瘤。

1.2 感染性主動脈瘤的定義及病因

William Osler 於1885 年首次描述感染性主動脈瘤^[8]，最早以「黴菌性動脈瘤（mycotic aortic aneurysm）」命名，然而事實上僅極少的感染性AAA 由真菌引起^[9]。感染性腹主動脈瘤（infected abdominal aortic aneurysm）的發病率近年來未見降低，發病率占所有主動脈瘤的0.7%~2.6%^[10]，該疾病臨床誤診率高、併發症多、預後差、治療困難，主要致死原因為感染所致的動脈瘤破裂出血（包括動脈瘤- 消化道瘺）及全身性感染併發症。

發生主動脈感染的原因可以分為4 類：①原發性感染，常為鄰近的感染灶直接或通過淋巴管途徑感染主動脈內膜；②栓塞感染，由脫落的菌栓（如細菌性心內膜炎）隨血流移動至主動脈壁上，引起動脈壁感染進而損傷導致主動脈瘤的形成；③外傷感染，過去多由動脈壁穿通性外傷引起，近年來血管腔內治療增多，操作過程造成動脈壁損傷，同時帶入病源微生物也可引起感染性動脈瘤；④隱源性感染，不能明確原發感染部位，血中細菌進入因動脈粥樣硬化造成的內膜損傷部位或通過滋養血管進入動脈壁內，引發動脈壁病變形成動脈瘤。感染性主動脈瘤的致病病原體以細菌最為多見，其中沙門氏菌、布魯菌以及金黃色葡萄球菌最為常見，還可見鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等毒力較強的細菌，其他病原微生物還有白色念珠菌、梅毒螺旋體、結核菌^[11]和立克次氏體^[12] 等。

02

診斷區別

2.1 炎性主動脈瘤的診斷

炎性主動脈瘤患者常有三聯征表現：腹痛或者腰背部隱痛、體重減輕及血沉增快^[13]，若動脈瘤破裂可伴有劇烈腹痛和休克表現。炎性主動脈瘤主要通過影像學檢查進行診斷：①炎性主動脈瘤在超聲檢查下可表現為腹主動脈鈣化瘤壁周圍有一圈低回聲的環帶，部分病例可有腎盂分離和近側輸尿管擴張；② CT 顯示動脈瘤與增厚主動脈管壁，伴有主動脈周圍炎症和纖維化，即所謂的「燈罩征（Mantle-sign）」，對診斷炎症性主動脈瘤價值較大，典型表現為鈣化的主動脈瘤壁前面和側面有環型軟組織密度影；③ MRI 可顯示主動脈的形態以及瘤壁周圍炎性組織帶。靜脈腎盂造影檢查用於明確泌尿系統輸尿管的形態，炎性主動脈瘤患者可表現輸尿管近端擴張。放射性核素檢查用於了解雙腎動脈功能，用於術前評估和術後的隨訪，如氟脫氧葡萄糖—正電子斷層成像（FDG-PET）對於評估炎性動脈瘤患者炎症反應的活躍程度和治療效果是有用的^[14]。

2.2 感染性主動脈瘤的診斷

感染性主動脈瘤典型的三聯征表現為高熱、腹痛或者腰背痛及腹部搏動性腫塊。主動脈瘤破裂時，同樣可表現為失血性休克。對於感染性動脈瘤的診斷，關鍵在於早期發現及與普通動脈瘤的鑒別，通過血液常規、細菌培養以及影像學輔助檢查，可明確診斷。血液檢查，可發現感染的證據如外周血白細胞增加，中性粒細胞比例大於正常，血培養可發現菌血症，部分患者血沉和C 反應蛋白（CRP）大於正常；腹部超聲檢查可發現腹主動脈呈囊狀擴張，瘤壁鈣化不明顯，瘤體周圍可有低回聲區。探查到主動脈管壁內氣體回聲也提示主動脈管壁的感染存在^[15]。腹主動脈血管成像（CTA）檢查發現與普通動脈瘤有明顯區別，動脈瘤瘤體形態多為囊狀動脈瘤，多呈分葉狀，部分病例動脈瘤呈多發表現，瘤壁鈣化不明顯，動脈瘤周圍可有氣體影或液性暗區，也可出現軟組織腫塊，部分病例可出現鄰近腰椎骨髓炎表現。放射性核素標記的白細胞掃描可以用來查找感染的部位，此種方法對確定主動脈瘤的性質很有幫助，還可用來檢測抗感染治療的效果，如同位素131 Im（銦）標記白細胞，可發現動脈瘤周圍大量白細胞聚集， 99 mTc（鍀）閃爍掃描白細胞凝集可以檢測移植物和主動脈本身的感染^[16]。然而，當非感染性主動脈瘤伴有新鮮血栓形成時也會出現假陽性結果，所以不能通過單一的核素檢查來明確感染性主動脈瘤的診斷，需要綜合分析各種檢查結果。

2.3 鑒別診斷

如前所述，炎性主動脈瘤與感染性主動脈瘤有諸多相似之處，二者有時難以鑒別：①二者均可有腹痛和（或） 背痛、發熱、CRP 升高、紅細胞沉降率（ESR）增加等異常表現；②影像學檢查二者均可見主動脈周圍軟組織腫塊陰影。③ PET 成像中增高的 18 F - 脫氧葡萄糖（18F-FDG） 攝取率難以區分自身免疫介導的和病源微生物感染介導的炎症反應。對於二者鑒別，以下檢查可有提示意義。

CT 影像上，炎性動脈瘤多為梭形動脈瘤，但炎性動脈瘤有時也可表現為囊狀動脈瘤；感染性主動脈瘤多表現為結節狀的囊性動脈瘤，形狀不規則，主動脈壁內常可見氣泡。瘤壁的鈣化在二者的影像上也有所區別，炎性主動脈瘤中主動脈瘤壁常有不同程度的鈣化，感染性動脈瘤中瘤壁的鈣化比較少見^[17]。

血清中相關的生物標記物，炎性動脈瘤中可發現血清IgG4 增加和（或）主動脈周圍IgG4 陽性淋巴細胞滲透， 約一半的炎性動脈瘤病例表現為IgG4 陽性，因此，血清IgG4 增加和（或）主動脈周圍IgG4 陽性淋巴細胞的滲透提示炎性主動脈瘤。然而需注意的是，由於IgG4 陽性在感染性主動脈瘤中的發生率目前沒有確切的報道，且血清IgG4 在許多疾病中也可增加，包括所謂的「IgG4 相關性疾病」，如自身免疫性胰腺炎、米庫利奇病和慢性甲狀腺炎^[18]等。因此，IgG4 作為區別二者的生物標記物有所缺陷。

目前，降鈣素原（PCT）吸引了越來越多學者的關注，前降鈣素濃度和細菌感染範圍以及嚴重程度有很強的相關性[19]。在感染性主動脈瘤患者中入院時血清降鈣素原水平為1.05 ng/mL，提示有細菌感染，而通過PCT 不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功。PCT 是細菌感染敏感性和特異性的指標，對於鑒別此兩種類型的動脈瘤具有一定的臨床提示意義。

03

炎性主動脈瘤的治療策略與方法

3.1 藥物治療

炎性主動脈瘤與其他動脈瘤相比，破裂發生率較低， 可採用藥物和密切隨訪進行保守治療。由於疾病和炎症的關係密切，服用激素可減輕炎症反應的強度，緩解消除疼痛等臨床癥狀，幫助控制動脈瘤的擴張速度以及與周圍臟器的粘連，免疫抑製劑如甲氨蝶呤、環磷醯胺及硫唑嘌呤有報道證明是有效的^[20]。目前國際上公認的藥物治療方法是糖皮質激素聯合免疫抑製劑治療^[21]，由於激素治療會縮小動脈瘤周圍炎性組織厚度，可能增加動脈瘤破裂的危險性，因此部分學者不主張藥物治療。

3.2 外科治療

炎性主動脈瘤的手術標準與動脈硬化性主動脈瘤的標準相同，均以5 cm 為界。主動脈瘤瘤體直徑 <5 cm 時，建議先行藥物保守治療；主動脈瘤瘤體直徑 >5 cm 時，需手術治療，以防止動脈瘤破裂。手術方式主要有主動脈修補及人工血管置換。然而，炎性主動脈瘤周圍重要器官，如十二指腸（97%~100%）、下腔靜脈（63%~70%）、輸尿管（20%~44%）和左腎靜脈（48%~51%）^[13]等，常緊密粘連難以分離，因此外科手術難度較大。早期外科治療的經驗認為，主動脈周圍結構的粘連松解及遊離可導致併發症的發生。如十二指腸破裂，輸尿管和下腔靜脈的損傷，都有較高的死亡率^[22]。有學者採用腹膜後入路進行手術，以減少對周圍組織結構的損傷^[23]，以最大限度規避併發症發生的風險。另外，由於炎性主動脈瘤瘤壁伴有炎症反應， 吻合口條件較差，從而更導致了手術難度的增加。

過去35 年，外科治療炎性主動脈瘤的臨床結果得到改善。術後死亡率從20 世紀50 年代的12.5% 減少至2000 年左右的5%^[3,6]。然而相比較AS 動脈瘤，手術死亡率還是處於較高的位置。炎性主動脈瘤影響腹膜後纖維化程度存在爭議，最近報道，治療炎性主動脈瘤可使腹膜後纖維化的程度明顯下降，完全消退的比例在23%~53%。

3.3 腔內治療

對於動脈形態適合解剖的病例，應用腔內支架隔絕術治療炎性主動脈瘤，手術成功率較高。由於創傷小、術中出血少、圍手術期的病死率低、已有不少報道將腔內治療技術用於炎性主動脈瘤的治療。腔內治療的術後併發症主要與支架移植物有關，常見移植物一側髂支形成血栓。有關術後主動脈瘤周圍的炎症反應和腎功能變化，是近年學者爭論的焦點。移植物支架植入和瘤腔內血栓形成，可促進炎症性反應；部分患者術後發現腹主動脈周圍的炎性反應加劇，腎積水加重，甚至出現腎功能損害。對33 例炎性主動脈瘤患者腔內手術治療後隨訪發現：50% 的患者腹主動脈周圍炎性反應無改變，12.5% 完全緩解，25% 部分緩解，還有12.5% 炎性反應反而加重。因此炎性主動脈瘤腔內治療必須選擇合適的病例，並進行密切的隨訪，不僅觀察與移植物相關的併發症，而且要定期檢查主動脈周圍炎性反應狀況和腎動脈情況。

雖然腔內治療炎性主動脈瘤的經驗在逐漸積累， 但目前尚無隨機對照試驗比較開放手術與腔內修復術（EVAR）。Paravastu 等人在他們的系統回顧中提到， EVAR 與開放手術相比有較低的1 年病死率^[24]。與開放手術一樣，腔內治療也可使動脈周圍炎症消退，然而，動脈周圍纖維化的緩解率在EVAR 術後較低^[3]。

然而，EVAR 術後原位腹膜後纖維化的發展情況見諸報道^[25]，有文獻指出EVAR 對於改善腎盂積水並無明顯益處^[26]。另外，EVAR 術後高達22% 的患者需要再干預。因此，當患者解剖條件適當時，EVAR 具有一定的可行性，而開放手術仍可能是首選的治療方法，尤其對於炎症主動脈瘤合併腎積水的患者。

04

感染性主動脈瘤的治療策略與方法

4.1 藥物治療

抗生素藥物治療是必需的輔助治療方法。抗生素藥物選擇可依據血培養和動脈瘤標本細菌培養葯敏結果，如真菌感染需使用抗真菌藥物。單用抗生素而不對病灶進行清創引流，治療效果並不理想。傳統的治療策略為及時快速外科治療，進而進行長期的抗生素治療，從術前開始持續至術後一段時間高強度的抗生素治療對感染性動脈瘤的成功治療十分關鍵。據現有的報道一般術後抗生素使用時間為6~8 周甚至終身抗感染治療^[27]。如果手術方法為採用人工血管進行原位重建，術後通常需要靜脈應用抗生素6~8 周時間，隨後還需要至少6 個月口服抗生素。

也有文獻報告，出院後不使用抗生素的清創術聯合原位動脈重建術的遠期療效並不低於終身使用抗生素^[28]。長期使用抗生素預防感染複發及降低手術併發症方面的療效不肯定，反而有可能導致細菌耐葯及二重感染問題（尤其對老年患者、糖尿病患者和免疫抑制狀態的患者）及臟器損害等，對無感染證據的患者無必要終身使用抗生素^[29]。

4.2 傳統開放手術治療

疾病確診後，如無手術禁忌，必需儘早手術治療，即廣泛的清創和切除感染主動脈及周圍組織，然後行原位或者解剖旁路血管重建術，術後長期應用抗生素。傳統手術一般採用經腹入路，可充分暴露腎下腹主動脈，由於動脈瘤壁感染，鄰近病變處腹主動脈血管壁變脆，不宜術中阻斷主動脈，此時可選擇膈肌下正常段腹主動脈阻斷，遠端阻斷平面在正常的雙髂動脈。如近端腹主動脈阻斷時間較長可個30 min 左右開放血管1 次，以避免內臟器官出血。

血管重建可有解剖路徑和解剖外路徑。如後腹膜感染嚴重，特別是沙門菌感染病形成膿腫者，或鄰近腰椎骨髓炎明顯者，可考慮解剖外動脈重建術，即腋- 股動脈旁路術。近心端腹主動脈殘端需仔細扎牢，可以大網膜覆蓋， 以隔絕感染灶對其癒合的影響。對於感染不嚴重者，可以進行解剖途徑的腹主動脈重建手術，即原位重建術。基本方法是切除感染的主動脈瘤並徹底清除其周圍感染壞死組織，然後行人工血管原位重建。其優點在於遠期通暢率較高，保證下肢充分的血液供應。目前沒有嚴格的對照實驗，據現有報道，與解剖外徑路相關的死亡率為7%^[30]， 與人工血管原位重建相關的死亡率為14%~36%^[31]。

有學者提出對於未破裂或瘤體較小的感染性動脈瘤可先給予抗生素治療，待全身及局部炎症好轉再行手術，可能會降低術後併發症的發生率，這需要在動脈瘤破裂風險與術前抗生素治療時程之間做出合適的評估並且選擇手術時機。有學者報道則採用更為「積極」的手術治療，在主動脈炎早期瘤樣擴張（主動脈瘤瘤體直徑<40 mm）即進行手術治療^[32]，病例中4 例為血培養陰性，6 例為血培養陽性，均進行同種移植物原位置換，圍手術期無手術相關死亡， 1 例術後23 月死亡，5 例術後出現併發症，其中1 例為手術部位深部感染。

4.3 腔內治療

目前腔內治療技術已比較成熟，根據已報道的開放與腔內治療的10 年經驗對比，認為腔內治療可取得較好的短期效果，術後30 天病死率明顯較傳統開放手術減少。學者報道腔內治療19 例感染性動脈瘤患者，30 天病死率為11%，平均隨訪20 個月的生存率為73%。然而腔內治療並未涉及感染部位的清創治療，而且移植物不可避免地與感染灶接觸，容易導致治療後移植物的感染， 上述腔內治療死亡病例全部與感染有關。目前腔內治療後感染相關併發症所致的死亡率仍然較高，Sedivy 等^[33]對31 例感染性患者實施腔內治療，術後30 天死亡率為19%，1 年死亡率為50%，3 年死亡率為59%。因此，應用腔內支架移植物治療感染性主動脈瘤，必需同時使用對感染敏感的抗生素，術後密切觀察患者感染控制狀況和動脈瘤影像學的變化，輔以CT 引導腹膜後引流可能改善臨床結果^[34]。有學者則提出把腔內技術作為針對危重患者的過渡性治療，待患者全身狀況好轉後，可再考慮實施徹底的傳統開放手術^[35]。

05

小結

綜上所述，炎性動脈瘤與感染性動脈瘤需進行鑒別。如動脈瘤患者表現為血沉增快、體重減輕、有腹痛及輸尿管梗阻、腎功能改變時，結合影像學的特徵性表現（如X 線平片見動脈瘤壁的蛋殼狀鈣化影、B 超發現瘤壁增厚且前方和側方有低回聲暈環、CT 見瘤壁前面和側面有環行軟組織密度影即「燈罩征」，以及靜脈腎盂造影發現輸尿管的向心性偏移和腎積水）常可作出炎性動脈瘤的診斷； 對於感染性動脈瘤，除發熱、血沉增快以外，血培養陽性可與炎性動脈瘤作鑒別。B 超、CT 及主動脈造影中炎性動脈瘤常見為梭狀形態，與感染性動脈瘤的囊狀分葉形態不同可協助鑒別。此外，影像中瘤壁缺乏鈣化也有一定的鑒別意義。

在治療方法上，兩種動脈瘤均可採用開放手術切除病變血管並進行血管重建治療。炎性動脈瘤常可採用人工血管進行原位移植，手術應注意儘可能減少解剖分離以降低損傷周圍結構的風險。感染性動脈瘤進展迅速，需早期積極手術的同時使用抗生素，手術需切除感染性動脈瘤，清除鄰近壞死組織，根據感染程度和性質選擇解剖途徑或者解剖外途徑行血管重建。

目前兩種動脈瘤採用腔內技術治療均已有報道，現有臨床數據提示腔內治療炎性主動脈瘤是可行有效的，而腔內術後移植物相關併發症、主動脈瘤周圍炎症反應和腎功能變化等問題還有待進一步研究。現有的文獻也指出腔內治療感染性動脈瘤相比開放手術可降低短期死亡率，但腔內治療術後必需同時使用對感染敏感的抗生素，同時密切觀察患者感染控制狀況，降低發生移植物感染相關併發症進而導致死亡風險。另外，根據炎性與感染性動脈瘤二者病變性質不同，也可以選擇不同的治療方法。炎性主動脈瘤可採用激素及免疫抑製劑進行單純的保守治療，促進炎症和纖維化的消退；而對於感染性主動脈瘤，抗生素作為主要療法或者輔助用藥也是必不可少的。

參考文獻略

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！