小兒驚厥診治思路

驚厥是小兒神經系統最常見的癥狀，又稱「抽搐」，俗名「抽風」或「驚風」，表現為陣發性四肢和面部肌肉抽動，多伴有兩側眼球上翻、凝視或斜視、神志不清，有時伴有口吐白沫或嘴角牽動、呼吸暫停、面色青紫等，與受累腦組織的部位和範圍有關，發作時間多在3～5分鐘之內，有時反覆發作，甚至呈持續狀態。

有些抽搐具有潛在危及生命風險。一般短暫的抽搐幾乎對大腦沒有明顯影響，越來越多的證據證明重複、短暫驚厥發作對兒童早期有持續作用效應，任一持續很久的驚厥都會損傷腦組織，因此長程抽搐尤其是癲癇持續狀態則可能導致永久神經系統損害。

診斷思路與處理策略

1

確定確實發生了驚厥

驚厥發作前少數可有先兆。如見到下列臨床徵象的任何一項，應警惕驚厥的發作：極度煩躁或不時「驚跳」、精神緊張、神情驚恐，四肢肌張力突然增加、呼吸突然急促、暫停或不規律、體溫驟升、面色劇變等。

驚厥大多數為突然發作。驚厥發作的典型臨床表現是意識突然喪失，同時急驟發生全身性或局限性、強直性或陣攣性面部、四肢肌肉抽搐，多伴有雙眼上翻、凝視或斜視。局部以面部( 特別是眼瞼、口唇) 和拇指抽搐為突出表現, 雙眼球常有凝視、發直或上翻, 瞳孔擴大。

驚厥發作每次為期數秒至數分鐘不等。部分患兒發作後肌肉軟弱無力、嗜睡, 甚至醒後仍然乏力。

不同部位肌肉的抽搐可導致不同的臨床表現:咽喉肌抽搐可致口吐白沫、喉頭痰響, 甚至窒息；呼吸肌抽搐可致屏氣、發紺, 導致缺氧；膀胱、直腸肌、腹肌抽搐可致大小便失禁；嚴重的抽搐可致舌咬傷、肌肉關節損害、跌倒外傷等。

2

完整的病史是診斷驚厥的重要步驟

有什麼原因導致發作，發作前在做什麼，發作時有無意識改變及大小便失禁，發作多長時間，是否有記憶等。

注意有無發熱及發作經過，既往有無類似發作、家族驚厥史或癲癲史，詳細詢問外傷史、圍產期病史，生長發育史等，從中尋找病因線索。

在年齡方面，新生兒期首先考慮急性缺氧缺血性腦病、顱內感染或代謝紊亂（低血糖、低血鈣、低血鎂、維生素B6缺乏症或依賴症等）；嬰兒期多考慮原發性癲癇、腦炎、代謝紊亂或全身性感染；年齡較大的高血壓驚厥患兒，應檢查尿液以除外急性腎小球性腎炎。

測量血壓不能忽略，有低血壓者考慮休克；神經系統檢查應注意眼底改變、顱透光檢查、腦膜刺激征、顱內高壓征和腦脊液檢查等。

實驗室檢查除血、尿、便常規檢查及腦脊液檢查外，生化檢查判斷有無低鈣血症、低鎂血症、低血鈉、高血鈉、低血糖、酸中毒、酮病、尿毒症及各種先天性代謝異常，顱腦超聲對發現顱內病變有很大價值，腦電圖、剝奪睡眠腦電圖、24小時腦電圖、視頻腦電圖及不同的誘發試驗有一定意義，必要時可作顱腦X線平片、CT、MRI等神經影像學檢查。

3

確定驚厥的分型並識別相關誘發因素

有無發熱、感染、頭部創傷、先天畸形、發育落後、神經系統異常、中毒、全身相關疾病、水電解質紊亂、使用藥物等。

細緻的體檢極為重要，有些特徵性的體征，如頭圍、囟門、顱縫、頭部叩診、有無定位癥狀及局部血管雜音等更不應忽視。

是否伴有發熱及熱度、觀察患兒神志狀況、意識障礙的深淺程度及持續時間長短，檢查呼吸和循環功能。

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準確判斷需要鑒別的狀態

新生兒震顫：是新生兒運動反射發育不完善的表現，常有全身或局部的快速顫抖，可由突然的觸覺刺激誘發，不伴有異常的眼或口、頰運動，一般在生後4～6周消失。

活動睡眠期眼球轉動及呼吸不規則：常在入睡開始或將近覺醒時出現,眼球在合攏的眼瞼下轉動,有節奏的嘴動,面部微笑或怪相,頭部和肢體伸展或扭動,清醒後消失，也可出現肌陣攣，早產兒可出現呼吸暫停。

癔病性抽搐：見於年長兒,女多於男,有情感性誘因,可表現為強直性驚厥,持續時間較長,不會發生跌倒和跌傷,無舌咬傷和大小便失禁,面色無改變,瞳孔不擴大,意識不喪失,無發作後睡眠,腦電圖示正常。

暈厥：神經性暫時性腦血流減少可致暈厥,多在疲倦、緊張、受恐嚇、突然站立時發生。發作時面色蒼白、出汗、手腳發冷、心跳緩慢、血壓下降、肢體痙攣、意識短暫喪失。

屏氣發作：多在6～12個月齡起病，發作前先有啼哭, 後有屏氣、呼吸暫停、發紺、短暫強直或陣攣，腦電圖無異常。

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