王春生：「一手拿刀，一手拿導管」——心血管外科的新技術應用及發展趨勢

醫療技術的創新和各種先進儀器設備的逐步面世，是心臟外科諸多臨床問題得以解決並推動學科發展的動力之一。近年來，微創手術技術快速普及，雜交治療理念逐步推廣，基礎研究領域不斷深入，3D列印等新技術逐漸應用於臨床，為心臟外科學科建設和人才培養帶來了寶貴的發展機會。在這樣的大背景下，心血管外科將呈現怎樣的發展機遇和趨勢？我們應如何通過新技術應用來提升我們的創新能力？近日《門診》雜誌特邀復旦大學附屬中山醫院心臟外科主任王春生教授分享心血管外科新技術應用及臨床探索的經驗。

《門診》：自1998年您任中山醫院心臟外科主任以來，在學科建設、科室建設等方面建樹頗多，每年主刀高難度心臟手術1000餘台，目前已成功完成200餘例心臟移植，8例心肺聯合移植，手術成功率高達98％。您認為目前最具潛力的新技術有哪些？未來心臟外科發展的主要方向是什麼？

王春生教授：隨著我國人口老齡化的加速到來以及高血壓患病率的增加，高風險、複雜病例、心衰患者將日益增多，心血管外科將成為此類疾病治療的主戰場，外科微創心外膜消融，「一站式」心外膜、心內膜聯合消融治療房顫等將成為未來心臟外科的重要發展領域。我們應把握社會經濟進步為學科發展所帶來的機遇，通過技術創新全力建設心臟團隊，創新術式和心室輔助裝置以改善外科治療效果。心血管外科未來的方向，應是發展微創化的治療技術，以應對介入治療帶來的學科競爭。重點發展經外科途徑的介入治療，如先天性心臟病封堵治療和經心尖主動脈瓣膜置換等。建議拓展心臟外科微創技術，如小切口手術、胸腔鏡手術、機器人輔助手術等，以減少傳統心臟外科手術帶來的創傷，改善患者預後。

除此之外，多學科知識的交融是必然的發展趨勢，也是創新的動力。例如：胎兒醫學、圍產醫學、遺傳醫學等學科的加入已經改變了先天性心臟病治療的現狀，從胎兒到成人的先心病一體化治療將帶來新的契機。醫療技術的複雜性和綜合性決定了其創新必然依賴於多學科共同發展，如材料學、物理學、計算機技術等知識的融合和發展。最後，醫療技術創新不能閉門造車，應以臨床需求為導向，醫生必須作為新技術和醫療器械創新的主體。建議培養更多一手拿刀、一手拿導管的複合型外科醫生，利用複合技術創造更多治療心血管疾病的新方案。

《門診》：您所在科室團隊在您帶領下依據3D列印模型，制定出規範的手術方案，成功實現了全球首次Kommerell憩室手術過程中的精確導航，請您結合此次手術，談談應該如何應用3D列印技術進行高難度手術的方案規劃？此次手術成功對未來臨床應用3D列印技術有何指導意義？

王春生教授：Kommerell憩室是胚胎後期由左側第四動脈弓殘餘組織所形成的一種極為罕見的血管畸形，由德國醫生Kommerell於1936年首先描述。該病主要表現為胸主動脈瘤形成，合併異常鎖骨下動脈起始部的擴張。Kommerell憩室通常表現為輕微的吞咽困難、胸部疼痛、呼吸不暢，或因解剖原因所致的周圍結構受壓等，還可能導致災難性的後果，如主動脈夾層形成或主動脈破裂等。由於該病具有很高的死亡率，因此，應對其進行手術治療。主動脈畸形病情複雜，無論是傳統的開放手術還是大血管介入治療都面臨腦梗、偏癱、術中大出血等諸多風險和困難。如何簡化治療，在治療疾病的同時保證患者的絕對安全，是擺在醫師面前的難題。

因此，我們制定了一個頗具創意的策略，首先精確採集影像資料，應用3D列印技術將變異的主動脈及附屬血管按1：1的比例列印成模型。其次在術前，手術團隊依據3D列印模型，制定出規範的手術方案；最後，在3D列印模型的實時指導下，在狹小空間內成功解剖遊離出變異的弓上分支及Kommerell憩室，深低溫停循環下切除憩室，並一期完成降主動脈支架置入以及升主動脈、主動脈弓全弓置換。術中術後患者生命體征均平穩。

對於複雜變異的心血管疾病，術前影像學評估與術中導航至關重要。CT、MRI、B超等檢查，都只能在屏幕上提供二維視野，而其複雜的形態對於手術的順利進行而言是一個挑戰。3D列印技術是在手術前根據患者的CT或核磁共振數據進行三維建模，通過3D印表機將模型列印出來，可讓醫師在手術前直觀地了解手術部位的三維結構，有助於規劃手術方案。尤其針對複雜手術，有助於降低手術風險，提高手術成功率。

《門診》：新技術應用是學科發展的重要因素；近年來針對CABG的NO TOUCH技術非常熱門，還有SVG-no touch是今年剛剛在國內進行推廣的；請您結合臨床分析這個技術的優缺點，分享您在臨床中的應用心得？

王春生教授：No-touch技術即微創離取SVG，與傳統外科手術「粗暴」的剝離、注水相比，能大幅度降低術中的機械性損傷以及血管結構與內皮細胞功能的破壞。有學者對比這兩種方式所取橋靜脈發現，採用no-touch技術所取靜脈遠期通暢率要遠高於普通方法，其8年後通暢率分別為90％和76％。No-touch技術提高SV的早期通暢率，只有保證了移植靜脈的早期通暢率，遠期通暢率才有可能達到滿意的效果。但其對靜脈分支的處理如何做到精準定位和結紮，是今後需要攻克的問題。

《門診》：TAVR手術一直是外科微創化的進展方向，近期出現了免縫合瓣膜；您認為在瓣膜病變方面，這些新器械的發展對臨床有哪些幫助？後續是否有進一步的發展空間？

王春生教授：經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是今後的發展方向，在高危患者中的應用已得到循證醫學證據肯定，並有被推廣至中低危患者的趨勢。目前已有三種國產TAVR瓣膜完成臨床試驗，其中專供心臟外科使用的J-Valve瓣膜由豬主動脈瓣及自膨式鎳鈦合金支架組裝而成，其創新的定位鍵功能及分段獨立釋放技術使其成為目前國際上最適合用於單純主動脈瓣關閉不全的支架瓣膜。J-Valve包括19～31 mm型號，目前只能通過心尖路徑植入，先後在復旦大學附屬中山醫院、四川大學華西醫院、中國醫學科學院阜外醫院進行了100多例臨床試驗，1年隨訪結果顯示其安全、有效。2016年J-Valve系統已在北美開始有限的臨床使用，成為中國高端醫療植入器械走向國際的典範。Sutureless瓣膜是一種特別適用於微創主動脈瓣置換術的新瓣膜系統，目前尚未進入中國，2017年可能已在國內開始臨床試驗。

《門診》：外科手術都有一個重要的輔助學科：體外循環；針對目前熱門的利用降主動脈阻斷球囊，減少停循環時間，做淺低溫停循環全弓置換手術的應用點應該如何考量？

王春生教授：主動脈弓置換術是一種比較複雜的手術，手術危險性大、死亡率較高。Ⅰ型和Ⅱ型主動脈夾層是主動脈弓置換術的主要適應證。主動脈弓置換術的手術目的是預防動脈瘤破裂，以及恢復腦部供血動脈的正常血流。主動脈弓置換術成功的關鍵因素之一是有效的腦保護，這也是影響弓部瘤手術普及的最主要因素。目前臨床上應用的方法主要有3種：1、深低溫停循環技術；2、深低溫停循環逆行腦灌注技術；3、選擇性腦灌注技術。雖然深低溫停循環（Deep Hypothermic Circulatory Arrest,DHCA）這一經典灌注模式已為成人主動脈弓手術所廣泛採用，但近年來主動脈外科技術發展一直在進步，主流經典模式不斷被推動。目前，臨床上的灌注模式已由DHCA逐漸向結合順行腦灌注的中度低溫停循環（Moderate Hypothermic CirculatoryArrest,MHCA），甚至向輕度低溫停循環模式轉變。其目的在於盡量減少體外循環（Cardiopulmonary Bypass，CPB）對患者的潛在危害和改善患者停循環後的臨床預後。相關臨床研究顯示，新灌注模式可以取得與DHCA灌注方法相同的臨床療效，在特定條件下臨床預後更佳。

本文內容為《門診》雜誌原創內容轉載須經授權並請註明出處。

《門診》雜誌官方微信

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！