抗病毒的「適應證」和「禁忌症」，yes or no？沒那麼簡單！

兩類抗乙肝病毒的藥物——干擾素和核苷類藥物，其「適應證」和「禁忌症」各有差別，恰恰是這些差別，決定了在選擇抗病毒藥物時要個體化。雖然抗病毒藥物種類並不多，但病人和家屬，甚至醫生都會有選擇困難症，並非yes or no這麼簡單！

啥叫「適應證」？

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通俗地說，就是指可以治療哪種疾病，以及在這種疾病的哪些情況下合適使用。

啥叫「禁忌症」？

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簡單地講，就是指不能用於哪些病症。

細心讀者一定注意到了，我分別用了「證」和「症」，這絕非筆誤；也可能有人注意到「哪種」、「哪些」、「疾病」和「病症」的不同用法和用處。

適應證有廣義和狹義之分

01

廣義的適應證，是指治療多個疾病的能力所在。

干擾素的作用機制包括增強免疫功能、抑制病毒複製、抑制腫瘤細胞增殖，所以它還能輔助性地預防和治療包括肝癌在內的多種惡性腫瘤；也能治療多種急、慢性病毒感染性疾病，最典型的例子莫過於干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎，曾被稱之為「標準療法」，可以治癒超過80%的丙肝。很顯然，慢性乙型肝炎不過是干擾素的適應證之一。

核苷類藥物中的拉米夫定、恩替卡韋和替諾福韋，最早是艾滋病雞尾酒療法的成分。早在2008年，歐美國家就將替諾福韋的適應證擴大到慢乙肝，而中國6年後才將乙肝納入適應證。但在2014年以前，大陸有些乙肝病人可以從專門收治艾滋病人的醫院裡買到替諾福韋。講個故事吧。

某天，某乙肝病人拿著替諾福韋說明書怯生生地問老繆醫生：

我真的沒有亂來過，醫生怎麼會讓我吃這個抗艾滋病的藥物呢？

哈哈，醫生也沒有亂來！

老繆醫生回答道。

02

狹義的適應證，是指治療特定疾病的合適範圍。

還說干擾素。它是治療慢乙肝的一線藥物，但很「挑剔」。請看看它所謂的適應證吧：

1

人體充分免疫激活，轉氨酶水平達到200但不超過500；

2

乙肝病毒載量在10的6次方拷貝每毫升以下；

3

非母嬰垂直傳播乙肝；

4

年齡在30歲以下、病程相對較短的患者；

5

乙肝病毒E抗原陽性者（「大三陽」）；

6

女性患者。

即使「適應」的條件如此苛刻，治療一年後能達到「長期應答」（停葯後一年不發生病毒反彈）者也就20%左右。什麼？咱受皮肉戳針之痛、忍各種副作用之苦、省吃飯穿衣之錢，整整一年吶，才換來個20%？是的，大家願意受苦受難和省吃儉用的原因正是為了換取這個20%，一旦落在這個20%里，就意味著以後可能不再要抗病毒了。

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再說核苷類藥物。它們的適應證有下述關鍵點：

1

年齡大於12歲或14歲的慢乙肝病人；

2

發生了免疫激活，轉氨酶水平大於正常上限的1.3倍；

3

轉氨酶正常，但肝穿刺活檢提示肝組織有較為嚴重的炎症、嚴重纖維化或肝硬化者；

4

確診慢乙肝相關肝硬化，無論乙肝病毒含量的高低有無，也不論轉氨酶異常與否。

同是抗乙肝病毒藥物，這適應證的區別可大了去了。所以，醫生選什麼不選什麼，推薦什麼不推薦什麼，首先要從適應證考慮。

禁忌症與適應證不一定

互為反義詞

決定禁忌症的首要因素是藥物副作用，其次是病人自身情況，但禁忌症顯然不是適應證的反義詞。此話怎講？請從以下幾個方面去理解：

一

沒有被列入適應證的情況並不等於就是禁忌症。

慢乙肝病人不符合所謂適應證的條件，比如轉氨酶水平不高、乙肝病毒載量超過10的6次方拷貝每毫升、母嬰傳播乙肝、病程較長年紀較大、乙肝病毒E抗原陰性（小三陽）和男性，仍然可以使用干擾素，但效果會更差，差到要把20%這個百分率的分子去掉一個0。核苷類藥物同理。

二

禁忌症分為絕對禁忌症和相對禁忌症。

干擾素抗乙肝病毒的絕對禁忌症有：

1

肝功能失代償，包括肝硬化失代償期和各種原因導致的肝衰竭，使用干擾素後會加重病情，弊大於利；

2

孕婦。母體內的孩子有一半是「異體」，干擾素對ta排斥，可能會導致流產；

3

合併再生障礙性貧血。病人造血功能嚴重缺陷，干擾素有抑制骨髓造血的副作用，使用干擾素無疑是雪上加霜；

4

合併自身免疫性疾病，比如紅斑狼瘡、類風關、皮肌炎、銀屑病、白塞病等，這類疾病是人體免疫系統發起的內鬥，而干擾素有強大的免疫增強作用，使用干擾素如同火上澆油。

干擾素的相對禁忌症：

1

血液化驗出來有幾個「無關痛癢」的自身抗體；

2

血常規查出來白細胞略低；

3

雖有肝硬化，但肝臟功能代償良好；

4

甲狀腺疾病未得到有效控制；

5

家族中有精神障礙患者。

順便說一句，使用干擾素後掉發很常見，但它不是禁忌症。

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三

禁忌症與藥物的副作用密切相關。

前面談到的干擾素的禁忌症，大多數與它的副作用有關，但不能把副作用等同於禁忌症。核苷類藥物中恩替卡韋和阿德福韋都屬於妊娠C級的藥物，顯然不能用於孕婦的乙肝病毒阻斷，否則可能導致胎兒發育不良、畸形或流產，所以妊娠是絕對禁忌症；合併基礎腎病的人，阿德福韋和替諾福韋有可能加重生腎損害，是相對禁忌症；老年人鈣磷調節功能減退，腎臟功能也有不同程度的下降，因此選擇阿德福韋和替諾福韋要倍加小心。

說起副作用，順便糾正一個認識誤區：如果某種藥物對某個器官沒有損害作用，並不意味著對這個器官有保護作用。比如替比夫定，是現有核苷類藥物中腎小管毒性最小者，但若說它對腎臟有保護作用，就言過其實了。某天，我與一位腎內科專家同台講課，說起替比夫定，我請教道：「教授，有人發表論文說替比夫定對腎臟有保護作用，那麼可以用替比夫定來治療慢性腎病嗎？」這位教授大搖其頭：「不不不，繆教授，這個不可以！」老繆醫生換了個思路：抗病毒治療遇到了耐葯尷尬，需要使用兩種核苷類藥物聯合治療，而且必須用到阿德福韋或替諾福韋中的一種，那麼倒是可以與替比夫定聯合的。

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請記住：

通適、無忌和無毒的藥物，

地球上不存在。

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