1例肝門膽管惡性狹窄的內鏡治療經過與感悟
壹
作為一名常年從事膽道內鏡診療的醫生，接手治療肝門部膽管惡性梗阻可謂是「家常便飯」，可對於這類病患，又常有一種「為伊消得人憔悴」的感覺。一方面，ERCP對無手術適應徵的患者而言是首選的方法；另一方面，肝門膽管惡性梗阻病因多樣且梗阻範圍和程度往往較為複雜，術後常因引流不充分、腫瘤長入支架內、支架堵塞或移位等造成退黃效果差，發生膽管炎等併發症，腫瘤侵犯嚴重時經常導致目標肝內膽管超選失敗。經皮經肝膽管引流術（PTCD）是ERCP引流失敗後的一種補救方法，但會導致膽汁丟失、引流管脫落及膽漏等併發症且影響患者的生活質量。那麼有沒有一種「兩全其美」的、既能實現膽汁內引流、又能避免腫瘤接觸支架從而延長支架通暢期的方法呢？
貳
診療經過：一例58歲男性患者。因「中上腹不適2個月，皮膚鞏膜黃染2周伴皮膚瘙癢」就診。查體見皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大；心肺體檢無特殊發現；腹部柔軟，右上腹有輕度壓痛，腹部無移動性濁音；雙下肢無水腫。查血清TBIL 463.8μmol/L，DBIL 359.9μmol/L，ALT 59 U/L，AST 67 U/L，AKP 400 U/L，r-GT 140 U/L，CA19-9 >1000 U/mL，AFP 1.1μg/L，CEA 8.7 μg/L。乙肝病毒標記物及抗-HCV均為陰性。MRCP提示：「肝門區佔位，考慮膽管細胞癌伴肝內多發轉移（圖1）」。既往無高血壓、冠心病或糖尿病史，無手術史。經外科會診後認為患者無手術適應證，擬行膽管支架引流治療。
圖1，外院MRCP顯示肝門部膽管佔位伴肝內多發轉移及左肝內膽管擴張。
叄
此例患者肝門膽管惡性狹窄呈Bismuth IV型改變，因右肝腫瘤廣泛轉移，右肝內膽管分支較細而左肝內膽管擴張則較為顯著，若行右側肝內膽管引流預計無效，故左側肝內膽管成為引流的主攻方向。那麼選擇哪一種引流方法呢？ERCP、PTCD還是超聲內鏡引導的膽管引流術（EUS-guided biliary drainage, EUS-BD）呢？近期的一項薈萃分析研究結果顯示在ERCP失敗或無法完成的情況下，EUS-BD和PTCD在操作成功率上無顯著差異，但EUS-BD的治療成功率更高而不良事件發生率和再干預治療率則更低。EUS引導下經胃肝內膽管造瘺術（EUS-guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS）常被用於膽管（尤其是肝門部膽管）惡性梗阻且ERCP失敗、胃腸改道術後無法完成ERCP、肝外膽管惡性梗阻合併十二指腸降段或胃流出道梗阻、PTCD順行膽管內支架置入失敗後等情況；成功行EUS-HGS的前提是存在左肝內膽管擴張。
肆
診療經過：在與患者及其家屬進行充分溝通後，最終決定採用EUS引導下經胃肝內膽管造瘺術。EUS探查見左肝內膽管擴張，局部寬7.2mm。超聲及血流多普勒引導下，以19G穿刺針經胃壁、避開血管結構後順利穿刺進入左肝內膽管內，注入造影劑顯影左肝內膽管，造影劑未進入右側肝內膽管或膽總管內（圖2）；留置導絲於左肝內膽管內，先後以膽道擴張探條及柱狀氣囊對穿刺路徑進行擴張，順利置入一根特殊設計的6mm×80mm金屬支架（支架前端4cm為不覆膜設計，位於肝內膽管內，後端4cm為覆膜設計，支架末端位於胃內部分呈膨大的喇叭口設計以防止支架向腹腔內移位，圖3）；透視下支架位置理想，釋放良好，見淡黃色膽汁流入胃內。
圖2，EUS引導下經胃肝外膽管造瘺術（a EUS引導下經胃穿刺左肝內膽管，b經穿刺針注入造影劑顯影左肝內膽管，c、d先後以擴張探條及柱狀氣囊擴張穿刺路徑，e、f置入6mm×80mm金屬支架，末端位於胃內）
圖3，特別設計的半覆膜膽道金屬支架
伍
EUS-HGS有如下的潛在優點：若左側肝內膽管擴張顯著則操作成功率較高，可實現膽汁內引流無膽汁丟失之虞，患者術後疼痛不適感較輕，支架不通過腫瘤梗阻區域可能通暢時效更佳，生活質量較高。主要的禁忌證包括：肝胃間大量腹水、左肝內膽管擴張不明顯、穿刺路徑血管豐富且無法避開、有嚴重的出凝血功能障礙、肝內膽管距離胃壁穿刺點過遠、有嚴重心肺功能障礙或其他內鏡操作禁忌證、患者無法或不簽署知情同意書等。系統回顧顯示EUS-HGS在操作成功率、治療成功率及不良事件發生率方面與其他幾種類型的EUS-BD術無顯著差別。
陸
診療經過：患者術後當天晚上訴腹部疼痛，需注射止痛劑，次日仍無緩解且腹部有壓痛、肌衛及反跳痛。再次行內鏡檢查見支架有向胃腔內移位現象，經支架內注入造影劑後見少量造影劑經支架不覆膜處漏出至腹腔內且腹腔內見氣體影。遂於支架內再次置入一根80mm×8mm全覆膜膽道金屬支架，支架遠端位於原支架前端近側約1.5cm處，末端位於胃體內（圖4）。同時於右下腹經腹壁穿刺，腹腔內留置1根6Fr引流管，共引流出約200mL膽汁樣液體。術後患者腹痛完全緩解，無發熱。術後第2天起腹腔引流管內即無膽汁引出，術後第7天查血清TBIL 30.9μmol/L，DBIL 34.5μmol/L，ALT 70 U/L，AST 59 U/L，AKP 342 U/L，r-GT 203 U/L，順利出院。隨訪至今已逾7個月，未發生支架堵塞或膽管炎等不良事件，患者除接受化療外，日常起居、活動及飲食未受明顯影響。
圖4，EUS引導下覆膜金屬支架置入（a 術前透視見支架向胃腔側移位，b經原支架腔置入導絲，c 於原支架內再次置入一根8mm×80mm全覆膜膽道金屬支架，d 支架末端位於原支架末端外約2.5cm處，f 術後2個月CT檢查見支架在位，左肝內膽管不擴張。）
柒
EUS-HGS的主要併發症包括出血、支架移位、氣腹、膽漏及腹膜炎等。導致支架移位的主要原因在於胃體蠕動與肝臟在呼吸過程中的非同步運動所造成。為避免支架移位，常選用較長的覆膜金屬支架或者具有防移位設計的金屬支架；由於置入全覆膜金屬支架可能會堵塞肝內膽管分支並繼發膽管炎，故支架位於肝內膽管內的部分常被設計成不覆膜結構，長度1～5cm不等；而胃側則採用覆膜結構以防止膽汁流入腹腔。本例中我們選用了6mm×80mm的半覆膜金屬支架，產生支架移位的原因可能在於胃壁至肝內膽管穿刺點的距離過遠，加之胃體蠕動與呼吸運動導致支架向胃腔側移位。這一病例給我們的提示是當肝門部惡性狹窄、左側肝內膽管顯著擴張且成為主要引流目標時，採用EUS引導的經胃肝內膽管造瘺術（EUS-HGS）可以成為除ERCP和PTCD之外的第三種選擇；在具備介入EUS技術的前提下可能會進一步改變肝門膽管惡性狹窄的治療策略，隨著經驗的積累和器械的改進有望成為這類患者內鏡膽道引流的首選方法。此外，當EUS-HGS術後出現支架部分移位且合併膽漏時，在原支架腔內另行置入一根全覆膜金屬支架可起到封堵或避免膽漏的作用，更有效的防支架移位設計可能會增加操作的安全性。
參考文獻
圖1，外
1.Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F, et al.Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. GastrointestEndosc 2017 (on line).院MRCP顯示肝門部膽管佔位伴肝內多發轉移及左肝內膽管擴張。
轉自：鏡思園
作者：孫波（第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院消化科及內鏡科）
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