我曾經誤診過的胃食管反流病
導讀 ：胃食管反流病，即胃、十二指腸內容物反流到食管，甚至到咽、鼻、喉、氣管，引起食管炎症、糜爛、潰瘍或狹窄，甚或癌變；還能引起其他大約70多個非典型癥狀，比如胸痛、吞咽困難、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，等等，極易造成誤診。
我所誤診的幾個病例，癥狀都不大典型，誤診的有冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病。雖然沒有造成太大的遺憾，但是畢竟心裡不舒服，因為每個醫生都希望自己的診療是零失誤。
今天借著平台總結出來，希望同行及患者朋友能夠引起重視。
01
胃食管反流病的簡單介紹
胃食管反流病，就是胃食管連接處的抗反流機制不能阻止胃、十二指腸內容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等反流物質損傷了食道黏膜，引起炎症、糜爛、潰瘍或狹窄，甚或癌變。
發病的機制大致有以下4個方面：
1. 抗反流屏障功能低下；
2. 食管廓清能力降低；
3. 食管黏膜的屏障功能破壞；
4. 胃、十二指腸功能失常。
依據反流物到達的部位不同，胃食管反流病可分為四期，分別是：
1.胃食管期
胃內容物進入食管，引起燒心、胸痛、背痛、噯氣等。
2.咽期
反流物到達咽喉部，引起咽喉疼痛、咽異物感、聲音嘶啞等。
3.口鼻腔期
反流物到達鼻腔、中耳，引起流清鼻涕、打噴嚏、鼻塞、耳鳴、聽力下降等癥狀。
4.喉氣管期
反流物進入氣管，引起咳嗽、咳痰、憋氣、哮喘、吸入性肺炎、肺纖維化等。此期癥狀最重，嚴重影響患者生活質量，甚至可能發生喉痙攣，危及生命。
臨床表現最典型的是食管癥狀中的燒心與反流。還有很多非典型癥狀，比如胸痛、吞咽困難、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等。
檢查包括內鏡檢查和24小時食管pH檢測。
治療主要是抑酸、胃腸促動力、保護黏膜、抗酸等，如果無效的話就需要考慮手術治療。
02
我是怎麼被迷惑的
誤診一：誤診為冠心病
主訴：心前區疼痛、胸悶、心悸
1.這一組患者共有5個，表現為發作性胸悶、心悸、心前區疼痛，疼痛持續3分鐘—2小時，疼痛向肩背部、頸部放射3例，夜間反覆發作2例，與體位有關，但都能在不用藥情況下緩解或消失。
2.伴反酸、噁心、嘔吐、面色蒼白4例。
3.發作時劍突下輕度壓痛4例，心臟聽診期前收縮3例。
4.所有病例發作時反覆舌下含服消心痛或硝酸甘油，癥狀均無明顯改善。
5.5例中有1例並未出現典型癥狀：反酸、噁心、嘔吐。
可見，並不是每一個GERD的病人都會出現反酸、噁心、嘔吐，即使它本身是胃部和食管的疾病！也不是每一個病例都有燒心和胸痛，大部分病例反而表現出和冠心病很類似的情況，這叫我們如何把握？如果經驗不豐富思維不開闊的話，造成誤診也是情理之中！
但我們仔細看看，還是能發現些蛛絲馬跡的！
1.比如胸前疼痛的時間竟然可以達到2個小時，當然不符合心絞痛的診斷標準，不過，可以用（急性心梗）AMI來解釋，可是患者可以自行恢復，而很明顯AMI不可能自行恢復，不治療的話就要去見馬克思了！
2.假如患者有胸痛或左臂放射痛等冠心病的表現，還伴有反酸噯氣，這時候第一步要做的就是心電圖，然後做個胃鏡。
在這裡，我們絕對要把冠心病的考慮放在第一位，尤其是在目前醫鬧橫行的時代。胃食管反流一下子不能斃命，但如果是AMI的話，可以在很短時間內死亡！保護好自己，才能治病救人！
3.做了心電圖，發覺有ST段典型改變，那就繼續檢測心肌酶譜，而且是需要動態監測，這是必須做的。但如果是GERD（胃食管反流病），就不會有典型的心電圖改變。雖然我們先往冠心病這條道上走多了一點，但這也無可厚非，不能算過度醫療，因為這樣做首先是為了患者的生命考慮，先排除能夠馬上斃命的疾患，再慢慢收拾小嘍啰！想必患者也會理解，畢竟我們不是神仙！
4.胃食管反流病最終的確診：胃鏡首選，看有沒有食管黏膜改變，有沒有胃、十二指腸內容物反流；
24小時食管測壓；
PPI診斷性治療。
總結與思考：
臨床上將GERD誤診為心絞痛並非少見，本組病例誤診的主要原因：醫生對GERD缺乏認識，尤其是心內科醫生，遇到年齡大的，有胸痛憋氣的癥狀，出現冠脈供血不足或心律失常者即診斷為心絞痛。況且GERD癥狀涉及心、胸、腹、背、咽喉等，變化多端，實在狡猾，容易使初診者誤入歧途。
誤診一：誤診為氣管炎、哮喘
病歷摘要：
男性，46歲，職員，因咳嗽2年，上腹脹痛一周就診。
患者2年前在劇烈運動後洗冷水澡繼而出現咳嗽、咳痰，並逐漸加重，在個體診所診斷為急性支氣管炎，給予口服抗生素、止咳、化痰治療一周，咳嗽無明顯好轉。後在當地醫院攝胸片正常、血常規正常，仍診斷為氣管炎，給予靜脈滴注大劑量抗生素、止咳、抗過敏等對症治療2周無效。患者隨後在某中醫院就診，服用中藥半月，咳嗽癥狀仍無明顯好轉。
後來再到某三甲醫院哮喘門診就診，肺功能檢查正常，支氣管激發試驗陽性，擬診斷為咳嗽變異型哮喘，給予布地奈德、特布他林治療2周，自覺咳嗽改善，停葯後癥狀複發，反覆多次使用上述藥物。
一周前出現上腹脹痛，來我院消化內科就診。
長期乾咳，尤其是聞到刺激性氣味或遭遇冷空氣時加劇，伴鼻塞、流涕、打噴嚏。平時有反酸、噯氣、上腹不適等，考慮支氣管哮喘合併胃食管反流病。
給予診斷性治療：
奧美拉唑20mg，每日2次口服，氯雷他啶10mg，每日一次口服，茶鹼緩釋片2片，每日2次口服。
一周後患者咳嗽、腹脹等癥狀均明顯改善，繼續治療4周，咳嗽消失。
根據治療效果，診斷為胃食管反流病。
可惜，沒有做胃鏡檢查，沒有病理證實。
總結與思考：
這個患者，可謂是吃盡了苦頭。先是被誤診成為急性支氣管炎，使用大劑量抗生素，明明止咳無明顯效果，可是後面的醫院還是診斷為氣管炎或者哮喘，葯都吃了一籮筐，錢都夠買一座房子。
總之一句話：
當癥狀被你認為應當有效的藥物無法改善的時候，就應該考慮診斷是否正確。
03
結語：GERD最易誤診為以下三類疾病
反流性食管炎的癥狀多樣，容易迷惑患者，讓他們自認為是冠心病、呼吸科疾病、咽喉炎，首診於這些科室而不是消化科。
由於各科室大夫的慣性思維，最容易誤診為以下三類疾病：
1.冠心病
年齡大、有胸悶、憋氣癥狀，尤其曾出現冠狀動脈供血不足，心律失常的患者更會自認為是冠心病作祟，首先到心內科就診。
2.呼吸科疾病
對於無季節性發作的咳嗽、甚至哮喘，尤要警惕該病。由於突出癥狀為咳嗽，而消化道癥狀不典型，患者經常先就診於呼吸科。
3.耳鼻喉科疾病
胃、十二指腸反流物反流至食管上括約肌，反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物質可與咽喉部黏膜直接接觸，造成黏膜受損，並出現咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞等表現。患者自以為咽喉部疾病，首先到耳鼻喉科看病。
來源：胃腸病
作者：喬華
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