BMJ與您分享肺癌的規範診療知識

最新 02-06

癌症日

2月4日是世界癌症日。世界衛生組織公布的數據顯示，全球癌症發病率和死亡率仍呈迅速上升趨勢。世衛呼籲，各國應通過強化健康和醫療體系建設，力爭實現癌症早發現、早診斷、早治療，以大幅提高患者的存活率和生活質量，並降低治療造成的經濟負擔*。

根據國家癌症中心2017年末發布的中國腫瘤的現狀和趨勢報告顯示：肺癌在中國男性發病率中居首位，女性發病率中居第二位。因此肺癌可謂中國抗癌的頭號「敵人」。

而腫瘤發病因素難控、有效篩查技術少、治療效果精準性差、基層醫院診療水平參差不齊等因素，也構成了我國腫瘤防控的難點**。符合國際標準的權威診療知識亟待普及。今天我們就從《BMJ最佳臨床實踐》中，看肺癌該如何規範診療。

* http://www.xinhuanet.com/local/2018-02/04/c_1122365669.htm

** http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=203a122910ce

肺癌的分類

肺癌包括一組起源於位於下呼吸道細胞的惡性上皮腫瘤。肺癌分為兩大類：非小細胞肺癌(NSCLC)和小細胞肺癌。非小細胞肺癌占所有肺癌的85%以上。非小細胞肺癌的三個主要類型分別是：鱗狀細胞癌，腺癌和大細胞癌。大約45%的非小細胞肺癌是腺癌，腺癌傾向於發生在肺周組織。大約25%到30%的肺癌是鱗狀細胞癌。鱗狀細胞癌往往涉及中央氣道組織。與腺癌相比，鱗狀細胞癌在病程中的的轉移更慢。大細胞癌，占肺癌的比例大約為10%，大細胞癌是未分化的腫瘤，沒有鱗狀細胞或腺癌的組織學特徵，傾向於集中出現。

肺癌的逐步診斷方法

對於50歲以上的吸煙者，長期咳嗽，伴有或者不伴有咯血和體重減輕等癥狀，臨床醫生都應該注意到肺癌的可能性。然而，肺癌可以表現為X射線或CT檢查偶然發現的腫塊而不伴有臨床癥狀。

病史

原發性腫瘤患者的癥狀包括咳嗽、咯血、胸痛、肩痛和/或呼吸困難。有些患者可能出現繼發於喉返神經麻痹的聲音嘶啞。患者還可能出現非特異性癥狀，如體重減輕或疲勞。大多數患者在他們的疾病過程中出現遠處轉移。最常見的，發生遠處轉移的部位是肺、肝臟、大腦、骨骼和腎上腺等。癥狀取決於轉移的部位和入侵的程度。

體格檢查

患者可能出現不舒服，呼吸急促，最近體重減輕的現象。應仔細檢查頸部和鎖骨上窩淋巴結。可能存在杵狀指和手指肥大性骨關節病。對於早期肺癌患者，肺部檢查為常規檢查，以下是常見的癥狀：發生於潛在的慢性阻塞性肺病或支氣管阻塞的哮鳴音；發生於佔位性肺炎或肺不張的捻發音；發生於支氣管阻塞、胸腔積液、和/或慢性阻塞性肺病的呼吸音減弱。肺部叩診能夠發現肺胸膜積液，特徵顯示遲緩。面部和上肢腫脹，頸靜脈曲張，胸壁或腹壁側枝血管擴張可能表明上腔靜脈壓迫綜合征。上級溝腫瘤可以入侵臂神經叢，導致手部內在肌減弱和/或萎縮，第七頸椎至第一胸椎區域感覺異常和/或疼痛。此外，這些腫瘤可以影響交感神經，導致霍納氏綜合征（下垂、瞳孔縮小和患側無汗症）。

影像檢查

標準正位胸部X線是檢查咳嗽、胸痛、和/或咯血的初始手段，對於一些癥狀，如持續咯血，通常省去胸部X光片而直接做CT檢查。吸煙者若胸部x光片正常，但有癥狀存在需要進一步進行胸部CT。標準的對比增強CT包括頸部下段、胸部和上腹部，能夠明確原發腫瘤部位並評估區域播散範圍。

病理學確診

最簡單的方法是痰細胞學。雖然該方法特異性高，但敏感性低。更多侵入性的檢查包括淋巴結穿刺（特別是鎖骨上和頸部），纖維支氣管鏡包括支氣管內超聲檢查，內鏡超聲、經胸廓的針吸活檢。

CT顯示病變通過標準的支氣管鏡檢查顯示，支氣管鏡檢查和活檢將產生必要的診斷和分期信息。支氣管鏡檢查也用於評估新的和/或不明原因肺部癥狀（如咯血、氣喘、咳嗽）。纖維支氣管鏡檢查通常需要在清醒麻醉的條件下進行。在這個過程期間，需要仔細檢查支氣管樹。可以對支氣管腫瘤行活檢。可以進行洗刷和支氣管肺泡灌洗。可疑的實質病變和縱隔淋巴結也可以活檢。支氣管超聲還可用於活檢縱隔淋巴結和黏膜下腫瘤，一次檢查即可提供組織診斷和分期相關的信息。支氣管鏡檢查無法探知的外周病變通常需要經胸壁針吸活檢。它適合不需要詳細分期的情況，或者沒有淋巴結或其他適合活檢的各種潛在轉移的情況。

PET-CT是一種有效的診斷分期的工具，能夠確定病變區域和遠處轉移情況。PET-CT雖然是一種有效的縱隔斷層檢查，但是通過縱隔鏡檢查或縱隔支氣管內超聲取得組織活檢仍然是最準確、通常採取的方法。因此，PET-CT 通常是在首次診斷和分期檢查之前進行，以指導做出最有效的首次活檢的決策。

電視胸腔鏡手術(VATS)可以用來評估主動脈肺窗的淋巴結。VATS也可以對食管旁和肺韌帶淋巴結進行評估。

如果患者有新出現骨痛或鹼性磷酸酶升高的現象，則應該進行骨骼掃描以確定是否存在骨轉移。如果已進行了PET，則沒有必要進行骨掃描，因為PET檢查敏感度更高。

肺癌的治療方案

對於I期和II期的患者：

適合手術治療的可首選手術的患者組別：

對於肺功能儲備良好的患者，建議肺葉切除術或全肺切除術。對於病情更複雜的患者來說，可能需要予以肺袖狀切除術或胸壁切除術。更多局部手術治療，例如楔形切除術或肺段切除術（去除肺葉的一部分），通常適於年老、有併發症或肺功能障礙的患者，但複發率較高。可經開胸術達到肺部，然而，微創手術（如胸腔鏡手術）憑藉其住院周期短和術後疼痛輕而越來越普遍。建議對縱膈淋巴結取樣或切除。手術治療是早期NSCLC得到治癒的最佳手段，但其發病率較高。術後30天發病率，肺葉切除術為1-3%，全肺切除術為3-6%。術中和術後併發症可有出血，感染，心肌缺血，腦卒中，心律不齊，肺炎，開放性氣胸，乳糜胸，肺水腫和支氣管胸膜瘺。附加使用放療和化療。

不適合手術治療的患者組別：

首選放療，附加輔助化療

對於IIIA期患者

即使適合手術治療，也首選術前化療或放化療，聯合手術治療、術後化療、放療或放化療。不適合手術治療的患者，則首選放療或化療，附加輔助化療。

對於IIIB期患者

分為以下三種情況：