村醫提高：這些病例猶如霧裡看花

作者：易可

來源：醫客

第1例

【一般資料】患者男性，50 歲。

【主訴】主因頭暈、站立不穩伴視物模糊來診。

【現病史】10 余小時前安靜狀態突發頭暈，昏沉感、站立不穩、不能獨立步行，伴視物不清，無重影、無肢體力弱、無發熱、無頭痛。無前驅感染病史。

【既往史】既往有高血壓、糖尿病病史，無心房顫動病史。

【體格檢查】神清語利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼球水平運動正常，垂直運動障礙，無眼球震顫，四肢肌力正常，指鼻試驗、跟膝脛試驗正常，Romberg 征陽性，直線行走困難，深淺感覺存在，雙側病理征未引出。頸軟。心肺腹未見異常。

以下是群內醫生們的初步診斷：

「神經系統病變吧」

「急性腦血管病，完善頭顱影像學檢查」

「眩暈症，小腦病變？「

「頭頸缺血性疾病」

「頸動脈供血不足，頸椎病」

「急性小腦梗死「

「椎基底動脈供血不足，缺血性腦梗」

【檢查結果】頭顱 CT 示：右側丘腦和左側放射冠區陳舊性梗死灶。

以下是群內醫生的進一步診斷：

「左側中腦急性梗死「

「急性腦梗塞，高血壓，2型糖尿病」

「急性腦梗塞，左側大腦後動脈狹窄」

患者最後診斷為：左丘腦旁正中梗死（不完全性蓋前區綜合症）

補充知識

1、解剖結構

通常由丘腦結節動脈、Percheron 動脈、丘腦膝狀體動脈、脈絡膜後動脈共 4 組動脈供血。Percheron 動脈，又稱丘腦旁正中動脈，存在三種變異型（圖 2），起於大腦後動脈 P1 段，每側發出 3~7 分支，供應丘腦下部、丘腦核團、中腦和中央灰質。

本病例僅累及左側丘腦下部後連合部分，且存在左側大腦後動脈 P1 段局限性狹窄，推測可能為 Percheron 動脈某個小分支受累。

2. 其次，臨床特徵解釋。

雙側中腦網狀系統纖維經雙側丘腦板內核中繼，本例未累及中腦 - 丘腦網狀激活系統，因此未引起意識障礙。

眼球垂直運動涉及結構包括內側縱束上端嘴部間質核、Cajal 間質核和後連合，該部分受累可能出現垂直運動麻痹；因未累及中腦動眼神經核團，故未引起瞳孔改變。

目前，單側丘腦旁正中區梗死引起雙側垂直運動障礙，機制不甚明確，有人推測，可能是協調或支配雙眼同向垂直運動的皮質延髓纖維在丘腦旁正中區存在交叉。

3. 再次，鑒別診斷。

因本例典型特徵是垂直凝視麻痹，故鑒別診斷主要考慮可能引起垂直凝視麻痹的疾病。本例考慮炎性脫髓鞘病變可能性小，而且按照腦梗死治療效果較好，未予腰穿腦脊液和腦電圖檢查。另外，Percheron 動脈梗死常出現意識障礙，累及雙側丘腦，其鑒別診斷要考慮中毒代謝性疾病、感染性 / 炎症性疾病、血管性病變（如基底動脈尖綜合征與顱內靜脈血栓形成）等。

第2例

【一般資料】28歲女性。

【主訴】咳嗽伴活動後胸悶氣促1周來診。

【現病史】1周前無明顯誘因出現咳嗽咳痰，伴胸悶氣促，活動後明顯，一直未有任何診治，癥狀逐漸加重，來診。起病以來，無發熱畏寒，無咳血，無胸痛，精神胃納一般，睡眠極佳，大小便正常，體重有所下降。

【既往史】既往體健，個人史，家族史，月經史無特殊。

【體查】血壓180/100mmHg，甲狀腺二度腫大，質中，雙下肺聞及濕羅音，心率120次/分，律齊，心尖區2級sm，腹平軟，雙下肢無浮腫。

以下是群內醫生們的初步診斷：

「胸膜炎」

「注意風濕性心臟病」

「甲亢性心臟病」

「高血壓」

【進一步檢查】血常規白細胞升高，血鉀1.8mmol/L，PCT稍高，BNP稍有增高，醛固酮明顯升高，胸片提示：雙下肺部感染，心臟彩超提示：左室肥大伴勞損,腎上腺磁共振無異常。心臟聽診可聞及2級吹風樣雜音，無震顫。

「醛固酮需排除，繼發性高血壓，高心，合併甲亢，肺炎」

「肺羅音有可能還是心衰所至」

【治療過程】初步診斷：原發性醛固酮增多症，低鉀血症，甲亢性心臟病，繼發性心功能不全，繼發性高血壓 III級（很高危級），肺部感染。

治療上，控制感染，控制血壓，糾正低血鉀，抗甲亢，改善心功能，使用醛固酮拮抗劑，病情穩定後，規律服用氯化鉀、螺內酯、厄貝沙坦、氨氯地平控制血壓，甲亢葯一年余後停葯，定期隨訪，其後甲亢複查多次，結果正常。

鄉村白大褂

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