徐汝奇：仲景先師關於黃疸的平脈辨證解讀
引發黃疸的疾病類型眾多，中醫經典以象歸類，凡肉眼可見癥狀如眩暈、嘔吐等等，皆作為專病論治，有關黃疸的論治，見載《金匱要略·黃疸病脈證並治第十五篇》。原文載：「寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相摶，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。」
此段經文首先從「寸口脈浮而緩」的平脈辨證，揭示黃疸產生的機理在於太陰脾運不足，要求從「風」和「痹」兩大疾病類型予以鑒別，提醒「風」和「痹」之病均可見「寸口脈浮而緩」，雖見證或相似，病機卻大相徑庭，「浮則為風，緩則為痹。痹非中風」，故所謂「四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行」，顯然是臨證處方抓主證、辨病機的關鍵。「趺陽脈緊而數，……尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾」，在於界定黃疸的病發階段或病變程度。「尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾」，即仲景論脈「邪不空見、終必有奸」的獨脈法診斷，提示「黃疸」的終末期預後主要與脾、腎二臟傷損衰敗有關。故「寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行」，應該屬於「黃疸」相關類病的平脈辨證總綱。「四肢苦煩」，即全身倦怠、四肢乏力，歧伯曰：「四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也」（見《素問·太陰陽明論》），又曰：「四肢者，諸陽之本，陽盛則四肢實，實則能登高而歌也」（見《素問·陽明脈解篇》），因此而斷定「脾色必黃，瘀熱以行」。從現代醫學分析，「谷疸」當見「風寒相摶，食谷即眩，……身體盡黃」，與急、危、重型肝、膽、胰腺等消化系統器官的病變有關；「女勞疸」當見「額上黑，……腹如水狀不治」，與內分泌紊亂導致肝腎功能衰竭有關，「酒疸」當見「心中懊憹而熱，……時欲吐，」與酒精中毒導致的肝損傷有關，但無論何種肝病類型，全身黃、眼睛鞏膜黃、小便黃伴隨著四肢倦怠乏力，往往是醫生憑經驗直觀、患者自己感受的最初發病癥狀。但如何鑒別診斷與治療呢？仲景先師說：「陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。
酒黃疸者，或無熱，靖言了《脈經》作了了，腹滿欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。
酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。
酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。
師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之。
脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。
腹滿，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家。
黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。
疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；陽部，其人振寒而發熱也。」
以上經文，要言不煩，字字珠璣，如下這一條：
「師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之。」
凡此「師曰」，雖然無法區別是否由王叔和引用的仲景原文、或原本就是師徒授受的祖訓，但論據充分，大道至簡。「黃疸」其熱是「兩熱所得」；「黃疸」其因，必「從濕得之」；「黃疸」其治「當下之」，尤其直截了當，且畫眉點睛，易學易用。
其實《金匱要略·黃疸病脈證並治第十五》中「黃疸」相關類病的平脈辨證原則，還應該與《傷寒論》太陽病篇、陽明病篇以及太陰病篇的相關經文互參，如太陽病中篇111條載：
「太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。」
此經文描述的「兩陽相熏灼，其身發黃」，即《金匱要略》中提到的「兩熱所得」，亦即「太陽病中風」。
另外《太陽病》陽明病篇231條載：
「陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。」
此經文描述的「嗜卧，一身及目悉黃」，與《金匱要略》的「四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行」屬於互文注釋，亦即「陽明中風」。
所謂「風」，《黃帝內經·素問·六微旨大論》如此解釋：
「帝曰：善。寒濕相遘，燥熱相臨，風火相值，其有見乎？岐伯曰：氣有勝復，勝復之作，有德有化，有用有變，變則邪氣居之。帝曰：何謂邪乎？岐伯曰：夫物之生，從於化；物之極，由乎變；變化之相薄，成敗之所由也。故氣有往複，用有遲速，四者之有，而化而變，風之來也。帝曰：遲速往複，風所由生，而化而變，故因盛衰之變耳。」
說明寒濕、燥熱，風火六氣互根互用，因此盛極而衰、或由弱到強，既為風生之理，也是病邪之源。故《黃帝內經·素問·風論》篇說：
「故風者，百病之長也，至其變化為他病也，無常方，然致有風氣也。……脾風之狀，多汗惡風，身體怠墯，四肢不欲動，色薄微黃，不嗜食，診在鼻上，其色黃」。
《黃帝內經·靈樞·壽夭剛柔》篇說：
「病在陽者曰風，病在陰者曰痹，陰陽俱病者曰風痹」，所以仲景先師說：「寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。」證明黃疸之病，病為「脾風」，辨當在陽。
《黃帝內經·素問·六微旨大論》說：
「少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣主之，中見陽明。所謂本也，本之下中見也，見之下氣之標也。本標不同，氣應異象」。
引導讀者把握從六氣標本中氣關係辨析六經病傳變、轉歸，在陰陽、表裡、寒熱、虛實八綱中抓主證、識兼證，從錯綜複雜的證候中辨病因、識病機，建立起六經病中多經病兼證、陰陽合病的鑒別診斷標準。如134條：
「太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈。短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。」
這條經文屬於感染性疾病誤治之後，可能發生「結胸」或「黃疸」的脈證鑒別診斷和處方建議。「結胸」為胸腔積液，「黃疸」是肝膽、胰腺等消化器官病變的獨有癥狀，都與感染外邪如細菌、病毒、結核桿菌等有關。「太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也」，即從平脈辨證分析此類發熱性疾病的病因病機，在於外感風邪、內傷正氣，表裡合病。《黃帝內經·靈樞·邪氣臟腑病形》提到：
「黃帝曰：五臟之中風，奈何？岐伯曰：陰陽俱感，邪乃得往。黃帝曰：善哉。」
一句話概括了中風機理，是由於五臟氣機盛衰變化導致六腑功能異常的六經陰陽表裡同病。
《金匱要略》立足於脾濕、胃熱、腎虛論治黃疸，《傷寒論》則從「太陽病中風」、「陽明病中風」明確導致黃疸的病因與「風邪」感染有關，而不僅僅限於《金匱要略》的「谷疸」、「女勞疸」、「酒疸」三大類型。這個黃疸的分類方法，與肝炎病毒感染引起免疫功能異常，激發肝炎的機理類似。「黃疸」屬於太陰陽明合病範疇，與《金匱要略·黃疸病》篇「寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行」也遙相呼應，為學者領悟黃疸相關類病的病因病機及治療原則、方葯運用機理等提供了極為簡便的臨證思維方法。如陽明病篇187條：
「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也。」
太陰病篇278條：「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也。」
綜上所述，「黃疸」的成因在於「脾色必黃，瘀熱以行」，實質是太陰陽明合病，清代吳鞠通《溫病條辨》框定在「太陰濕溫」範疇。「身黃」、「小便不利」是「黃疸」的診斷依據，病變始從陽明、繼而太陰，最終證候錯綜複雜，歸於厥陰病，而非如後世僅僅辨為「肝膽濕熱證」。仲景先師在《傷寒論》太陽病篇98條語重深長地告誡：
「得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重；本渇飮水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。」
此據平脈辨證法則，講解了因誤治或用藥不當引發中毒性肝病，其病當從太陰，治療切不可循從少陽，不能用小柴胡湯治療的道理。現代論治肝病，動輒疏肝理氣，往往不離柴胡，誤犯此條經文原則而導致轉氨酶、黃疸、病毒載量急劇升高、比比皆是。
其實，「黃疸」的病機不僅與「風邪」有關，而且也與瘀血、瘀熱、寒濕等有關，也與誤治有關。
1、與瘀血有關：第125條示：「太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬。小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵當湯主之。」
故瘀血導致的黃疸，除了「身黃，脈沉結，少腹硬」的見證，還伴隨「小便自利，其人如狂」的特徵。小便自利或不利，是鑒別「血證」瘀血病機的依據。「諦」，即這個證據。據此認識和臨床驗證，黃疸伴隨小便自利，是應用水蛭的指針；黃疸伴隨小便不利，則是重用赤芍的憑證。
2、與瘀熱有關：第236條示：「陽明病，發熱汗出者，此為熱越。不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里。身必發黃，茵陳蒿湯主之。」260條：「傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。」261條：「傷寒身黃，發熱，梔子檗皮湯主之。」262條：「傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。」
故瘀熱導致的黃疸，證見「身黃如橘子色，小便不利，腹微滿」，甚至「發熱」，詢問病史，若「頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿」，是其診斷的依據。吳鞠通《溫病條辨》說「陽明溫病無汗，或但頭汗出，身無汗，渴欲飲水，腹滿，舌燥黃，小便不利者，必發黃，茵陳蒿湯主之」。
3、與寒濕有關：第259條：「傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。」
此「傷寒發汗已」，言下原本就是感染性發熱性疾病，但發汗太過，損傷陽氣，遂致「寒濕在里不解」，故此「身目為黃」，可能由於治療不當。如何治療，仲景先師在此未出方，只提示應當「於寒濕中求之」，吳鞠通在《溫病條辨》補充的治法可以參考，他說：「足太陰寒濕，舌灰滑，中焦滯痞，草果茵陳湯主之。面目俱黃，四肢常厥者，茵陳四逆湯主之」。
此外，現代醫學認為肝臟的致病因素有嗜肝病毒感染、食物或藥物中毒、外源性肝損傷等，肝細胞炎症、肝纖維化、肝硬化、腹水等病理改變隨著病情進展，甚至導致肝腎綜合征、肝性腦病、敗血症等惡果，最終多臟器功能衰竭死亡，仲景先師在《傷寒論》也有相應認知，如153條告誡：
「太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裡俱虛。陰陽氣並竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩。面色青黃。膚瞤瞤者，難治。今色微黃，手足溫者易愈。」此所謂「面色青黃。膚瞤瞤者」，即面色晦暗無光澤，全身皮膚腫脹，相當於敗血症或肝腎綜合征的臨床表現，所以判斷「難治」。
至於「黃疸」論治，除了《傷寒論》中明確的茵陳蒿湯、麻黃連軺赤小豆湯、梔子檗皮湯三個方證，《金匱要略》尚載有以下證治規律及其方葯：
茵陳蒿湯治谷疸：「谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。」
硝石礬石散治黑疸：「黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治，硝石礬石散主之。」
梔子大黃湯治酒疸：「酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。」
茵陳五苓散統治黃疸：「黃疸病，茵陳五苓散主之」。後世注釋：一本雲茵陳湯及五苓散並主之。凡肉眼可見黃疸癥狀的相關疾病，都可以從茵陳五苓散治療。實踐中，凡肝功能異常的相關疾病，也可以使用茵陳五苓散。《傷寒論·辨脈法》載「脈陰陽倶緊，至於吐利，其脈獨不解，緊去入安，此為欲解。若脈遲至六七日不欲食，此為晩發，水停故也，為未解，食自可者，為欲解。病六七日，手足三部脈皆至，大煩而口噤不能言，其人躁擾者，必欲解，若脈和，其人大煩，目重，瞼內際黃者，此欲解也。」此「目重，瞼內際黃」，屬於機體免疫應激反應導致的肝功能異常，茵陳五苓散是護肝治療的最佳方葯。
豬膏發煎治貧血性黃疸：「諸黃，豬膏發煎主之。」此方取豬脂熬炸頭髮，得油膏使用，作用機理近似於補充微量元素、多種維生素。故豬膏發煎主治的「諸黃」，當與慢性消耗性疾病的營養不良或惡性貧血有關。
大黃硝石湯治黃疸腹脹：「黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。」此方主治的「黃疸腹脹」，屬於陽明病範疇。陽明病法多汗，當取下法。方中硝石，是火硝，含硝酸鉀，切不可用芒硝替代。芒硝，含為硫酸鹽類物質，主要成分為硫酸鈉。重症肝炎、肝硬化失代償期、肝腎綜合徵引起的「黃疸腹滿」，明清之後統歸於「鼓脹」證治。現代中醫不明大黃硝石湯之理，又不敢用甘遂之類，往往以芒硝類方替代，與西醫使用利尿劑一般，導致水鈉瀦留，致使肝腎綜合征水腫屢治屢復。
柴胡湯治急腹症黃疸嘔吐：「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。後世注釋：必小柴胡湯。《傷寒論》第103條：
「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。」
王叔和在《辨發汗後病脈證並治第十七》總結為：「傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，屬大柴胡湯。」
從臨床所見，肝、膽、胰腺炎症導致急腹症並發的黃疸，伴有發熱、腹脹、嘔吐甚至腹瀉等癥狀，大柴胡湯治之特效，此時若誤用小柴胡湯必肝功能損害加重，故後世注釋強調「必小柴胡湯」，貽害無窮。
還有某些疾病的肉眼可見黃疸，實質與現代醫學血檢膽紅素異常的黃疸無關，但仲景先師何以將此並列？本意乃在於「實則陽明、虛則太陰」的類證鑒別思維定式教學法。如下：
桂枝加黃芪湯：「諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之」，從「脈浮，當以汗解之」分析，「浮則為風」，桂枝加黃芪湯所治，似黃疸而非黃疸，當是內傷脾虛、外傷風邪的「濕家病」或「勞氣」、「黃汗」。《金匱要略·痙濕喝病脈證第二》載：「濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大」。又，《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》載：
「黃汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯。發熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。」
小建中湯：「男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。」黃疸病「瘀熱以行」的鑒別在於「小便不利」，故此男子黃，雖同屬「脾色必黃」之證，但「小便自利」，故當診斷為虛勞，即現代所謂營養不良，可取小建中湯治療。成年女性由於婦科慢性炎症或其他營養不良性疾病，導致面色皮膚、手足泛黃，俗稱「黃臉婆」也在太陰脾病證治，是當歸芍藥散證。
小半夏湯：「黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。」黃疸病必然「小便不利」，表現為小便色黃、灼熱，氣味重，若「小便色不變，欲自利，腹滿而喘」，說明與「瘀熱以行」無關，病位仍在太陰虛寒，用苦寒必致胃氣上逆而「噦」，治當辛溫降逆，和胃化飲，可取小半夏湯。
總之，黃疸伴有小便自利屬太陰病，當補；伴有小便不利屬陽明病，當下。
應用舉例：
案一：段XX，男，1959年12月22日，湖南炎陵。
2017-12-09湖南省人民醫院2017-6-1出院診斷：乙肝肝硬化代償期；脾大；脾亢；低蛋白血症；病毒性肝炎；慢性乙肝重度；慢性非萎縮性胃炎；十二指腸球炎；肝囊腫；十二指腸球部潰瘍；肺部感染；尿路感染。脈左寸浮弦細，關弦細稍緊，尺細弦稍滑；右寸細稍弦，關弦細，尺細稍滑。舌暗紅苔膩稍黃。臉色晦暗。訴：現血小板減輕，易發紫癜，脘腹蜘蛛痣，時有口苦，小便黃，大便日2-3次，肝功能異常，有乙肝史二十多年，今年5月份肝硬化腹水（失代償期）。診斷提示：太陰少陽。茵陳五苓散合茵陳術附湯合下瘀血湯加茯苓皮
茵陳60豬苓30茯苓30白朮40澤瀉30桂枝15制附子15（久煎）大黃30桃仁15地鱉蟲10茯苓皮30十五劑
2017-12-30炎陵縣人民醫院2017-12-20檢查示：谷丙轉氨酶69穀草轉氨酶69總膽紅素32直接膽紅素9.27總膽汁酸49.5葡萄糖6.2白細胞3.55紅細胞平均體積111.5平均血紅蛋白35.1平均血紅蛋白濃度315血小板63中性細胞比率48.67。來電訴：服藥後食慾改善，精神好轉，大便稀稍緊，時有出鼻血。茵陳五苓散合茵陳術附湯合下瘀血湯加茯苓皮、赤芍、梔子
茵陳60豬苓30茯苓30白朮40澤瀉30桂枝15制附子15（久煎）大黃30桃仁15地鱉蟲10茯苓皮30赤芍60梔子15十五劑
2018-01-27脈左寸細弦稍滑，關弦稍滑略緊，尺細稍弦略滑；右寸細弦，關弦細稍滑略緊，尺細稍弦。舌淡紅苔黃膩。訴：服藥後大便日5-6次，皮膚稍癢，偶出鼻血，余症。
TMT示：太陰少陽陽明。茵陳五苓散合茵陳術附湯合下瘀血湯加茯苓皮、赤芍、梔子、白鮮皮、白茅根
茵陳60豬苓30茯苓30白朮40澤瀉30桂枝15制附子15（久煎）大黃15桃仁15地鱉蟲10茯苓皮30赤芍60梔子15白鮮皮30白茅根30十五劑
案二：馬XX男1991年10月7日上海市浦東新區
2017-12-31上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院2017-11-21檢查示：天門冬氨酸氨基轉移276丙氨酸氨基轉移酶521，球蛋白31.6丙氨酸氨基轉肽酶203直接膽紅素26.3總膽紅素41.5總膽汁酸：54.6，前白蛋白：102.00，甘膽酸：21.05。乙肝病毒DNA 2.23E+006（正常值
診斷提示：太陰少陰陽明。茵陳蒿湯合五苓散合茵陳四逆湯加赤芍
茵陳60梔子15大黃10豬苓15茯苓15白朮15澤瀉15桂枝10乾薑15制附子15（久煎）甘草15赤芍120十五劑另：大黃1包（超微），腹瀉不用。
2018-01-20上海仁濟醫院2018-01-20檢查示：乙肝病毒DNA 2.76E+004（正常值
茵陳60梔子15大黃10豬苓15茯苓15白朮15澤瀉15桂枝10乾薑15制附子15（久煎）甘草15赤芍120十五劑另：大黃1包（超微）備用，腹瀉不用。
TAG:平脈辨證 |