堅持背誦100天《傷寒論》23 25

聲明

從這周開始之前的「研讀經典」之《傷寒論》變更為按原著順序逐條解析。

希望大家在研讀的同時，可以一起背誦《傷寒論》，更加深切的體悟經典的精髓，也能促進平時的臨床應用。

Jan.

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本篇為「辨太陽病脈證並治法上」，從第23條至29條。

本文字數：2293

閱讀時間：4分鐘

太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。（23）

桂枝去芍藥湯方：

於桂枝湯方內，去芍藥，余依前法。

桂枝去芍藥加附子湯方：

於桂枝湯方內，去芍藥，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。

解析

本條論述誤下後胸陽受挫的證治。

太陽誤下，是表邪入里的條件。表邪入里，證情變化多端，不可盡數。而本條所要討論的是誤下之後，引發胸滿的證治。胸圍上氣海，乃宗氣之所聚。正如陳修園所說：「胸為陽位似天空」，其間寬闊而清凈，為心肺的宮城。營為心之氣，衛為肺之氣，上焦開發宣五穀味，營衛的開發皆自上焦，因此胸部離表最近，邪氣由表入里第一站就是胸部。胸滿之「滿」，應讀作「悶」，這樣讀與病情較貼切。腹部可用「脹滿」一詞，因自覺脹而確可見到「滿」，故「滿」字在此應讀作「悶」，胸滿是表邪誤下，挫傷胸陽之氣而致，因未及血分，故只滿而不痛。「脈促」，促者，速也，迫也。在此並非指數時一止復來的促脈。脈搏的急速，一方面反映邪氣由表入胸，人體陽氣尚能抗邪，與邪相爭；另一方面也反映，胸陽之氣抗邪的能力已有所衰減，力不從心，故脈促而按之無力。

此證為表邪誤下，胸部雖接近表位，但終非表證。治療則不能仍守桂枝湯原方，而用桂枝去芍藥湯治之。桂枝、生薑、甘草、大棗辛甘發散為陽，既可解表邪，又可補心陽、振胸陽，使陷落的表邪由胸透表而解。去芍藥的意義有二：一則芍藥酸斂，為陰分之葯，用之有礙於胸中陽氣的振奮宣暢，不利於胸滿的解除。二則芍藥酸收，對桂枝辛甘發散、振奮胸陽的作用，大有掣肘之弊。故去之不用，此即避陰就陽之法。

「若微惡寒者」，指病人有輕度的惡寒，非指脈微而惡寒。這是胸陽不振且又兼陽氣不足，為陽虛惡寒之證。故桂枝去芍藥湯溫振胸陽的基礎上加炮附子，振奮心胸，以補陽氣。

在臨床上，對胸悶、心悸、咳逆等證，凡屬陰寒邪盛，胸陽不振者，用桂枝去芍藥湯或再加附子頗有療效。如冠心病患者，心絞痛夜發較重，多屬陽虛陰盛。用本方助陽祛陰，每可取效。但桂枝湯去芍藥均辛甘之品，如非陽虛陰盛之證，誤則易劫奪津液，故不可不慎。

太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宣桂枝麻黃各半湯。（24）

桂枝麻黃各半 湯方：

桂枝一兩十六銖，去皮芍藥 生薑切甘草炙麻黃各一兩，去節大棗四枚，掣杏仁二十四個，湯浸，去皮尖及兩仁者

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸葯，煮取一升八合，去滓，溫服六合。

解析

本條指出了太陽病日久不愈的三種歸轉：即自愈，表裡陽虛，小邪襲表，以及小汗解表的治法。

傷寒病的病程常以七日為一來複期，今太陽病已八九日，尚未傳經，可謂留連日久，因而可能發生以下三種轉歸：

一是病人有發熱惡寒，熱多寒少，一日發作兩三次，像發瘧疾一樣的表現。這反映表邪不重，太陽抗邪之力佔優勢。「其人不嘔」說明胃氣和，飲食佳，邪氣未入少陽；「清便欲自可」，指大小便較正常。「欲」，亦可作「續」字解，即大小便連續正常，反映了里氣和，邪未入陽明；「脈微緩」是脈見微微和緩之象，遠非邪盛脈緊之比。以上脈證，反映了邪氣漸退太陽之氣已復，表裡氣和，故為欲愈之兆。

另一種轉歸是，見「脈微而惡寒」。脈微是少陰陽虛之脈，惡寒為太陽陽氣虛衰，有邪傳少陰之勢。太、少陽氣俱虛，表、里陽氣皆衰，故云「陰陽俱虛」。表裡陽虛，表邪尚在，治當溫陽固本為急，可選用芍藥甘草附子湯、四逆湯之類，切不可再用汗、吐、下以伐正氣而虛其虛。文中用三個「更」字，說明在此變證出現之前，曾用過汗、吐、下等不適當的治法。

還有一種情況是，見「面有熱色」、「身癢」等證。面有熱色即發熱面紅之貌，為太陽小邪不解，陽氣鬱囗遏不伸所致。陽氣鬱遏不得宣洩，小邪稽留於皮膚不解，故見身癢癥狀。這一癥狀的出現，是因為未能及時發一點小汗的緣故。「不得小汗出」，非指太陽病發病之初所應使用的常規汗法，而是指太陽病留連日久，小邪不去，當用小汗之法，宜桂枝麻黃各半湯。

本證無汗，也未經發汗，小邪怫鬱不解，則非桂枝湯所能解。身癢，但不痛，也無惡風寒之證，則又非麻黃湯之所宜。只有二方合用，且制小其服，方切合病情。桂枝麻黃各半湯方，劑量是各取原桂枝湯、麻黃湯劑量的三分之一，合而同煎。柯韻伯主張一劑桂枝湯，一劑麻黃湯，分而煎之，各取每次服量的一半，合而飲之。本方對於邪少勢微，且又有欲出外解之機，以面有熱色、身癢為主症者最為適宜。麻黃湯治表實無汗，桂枝湯治表表虛有汗，二方合用，又制小其劑，則剛柔相濟，從容不迫，既能發小汗以祛邪，又無過汗傷正之弊端。

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。（25）

解析

本條論述病重葯輕時，針葯並用之治法。

太陽中風，本當用桂枝湯。服第一次葯，啜粥，溫覆取汗。若不汗出，風邪不解，當依前法服第二次葯。今服第一次葯後，不僅未見汗出病減，反而出現了煩熱更重的癥狀。煩者，熱也。「反煩不解」，即反而熱勢更重。既屬太陽中風，桂枝湯本為正治之方，為什麼用藥後病勢反重了呢？這是因為在經之風邪壅盛，而桂枝湯的藥力較輕，用藥後不僅沒有發出汗，反而增加了風邪的勢力。這種情況就不能再照原法給葯，而應在服藥之前，先針刺風池穴與風府穴。此二穴對疏通經脈，發散風邪而有卓效，刺之可開太陽經氣之閉塞，泄太陽經中之風邪，以削弱在經邪氣的勢力。然後再服桂枝湯，啜粥、溫覆取汗。本條提出的針葯並用之法，可謂法中之法，這對後世治療疾病採用多種療法聯合使用開闢了途徑。

本條論葯後不汗出，而小條接述葯後大汗出，對比啟迪，耐人尋味。

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