重視距下關節不穩的診斷與治療
本文原載於《重視距下關節不穩的診斷與治療》2017年第35期
距下關節不穩(subtalar instability, STI)是因骨性結構異常和(或)關節周圍韌帶損傷引起，以足跗骨竇區疼痛為主要表現。單純STI比較少見，常與踝關節不穩同時發生，約1/4慢性踝關節不穩的患者並發有STI，所以，STI常被誤診為慢性踝關節不穩。同時，因為STI發病機制存在很多爭議，STI的診斷和治療具有挑戰性，值得高度重視。
一、功能解剖及損傷機制1．功能解剖特點：
距下關節由前、中、後3個關節組成，在3個關節協調配合下，距下關節能完成內外翻、屈伸、內收、外展等動作，其中以內、外翻活動為主[1]。距下關節周圍韌帶主要分為兩組：一組為固有韌帶，包括跟距骨間韌帶、頸韌帶和跟距外側韌帶，這些韌帶為伸肌下支持帶的延續，又稱為骨間韌帶複合體；另一組為外部韌帶，包括跟腓韌帶和三角韌帶脛跟束。跟距骨間韌帶是最重要穩定結構，後來的研究證實跟腓韌帶也是距下關節的主要穩定結構。近期研究發現，跟距外側韌帶和頸韌帶對距下關節穩定作用較跟距骨間韌帶更強。距下關節骨性結構高度匹配耦合，對距下關節穩定起主要作用，距下關節周圍韌帶結構對於防止距下關節發生半脫位也起著重要作用。這些韌帶及骨性結構是如何協同維持距下關節正常的滑動、滾動和扭轉運動，需進一步生物力學研究。
2．損傷機制：
結合距下關節解剖，深入分析其損傷機制，對於全面評估距下關節穩定性，做出正確診斷，制定合理治療方案十分重要。內翻應力是距下關節損傷的主要因素，跟腓韌帶是STI發生髮展過程中最早受損結構，但是多數學者認為單純用跟腓韌帶損傷不足以解釋距下關節損傷機制。跟腓韌帶損傷之後，隨著暴力持續作用，哪些韌帶結構發生了損傷以及損傷的順序如何還存在諸多爭議。既往有不少學者進行了屍體標本研究[2,3]。Meyer等[4]通過關節造影術觀察運動員距下關節外側韌帶損傷情況後，提出了兩種損傷機制。其一發生在踝關節位於跖屈位時，遭受了旋後暴力，此時，距腓前韌帶首先撕裂，之後依次損傷的是跟腓韌帶、外側關節囊和跟距骨間韌帶；另一種發生在踝關節位於背伸位時，遭受了強大的旋後暴力，此時韌帶損傷的順序依次是：跟腓韌帶、頸韌帶和跟距骨間韌帶。如果損傷過程中，患者的踝足部的位置從背伸位變換至跖屈位，將會發生更為嚴重的距下關節損傷。而Pisani[5]根據研究提出了"揮鞭"損傷的機制，他認為距骨在固定的跟骨上減速相對運動，會損傷跟距骨間韌帶，而重複的損傷最終會導致距下關節不穩。但是，因為實驗設計和方法學方面的局限性，這些研究仍然難以客觀、準確的描述距下關節在正常或者損傷情況下的生物力學機制，距下關節和踝關節對於整個後足運動的具體如何發揮作用尚不明確，導致STI診斷困難。近期Pellegrini等[6]改進了研究方法，他們依次切斷屍體足踝標本距下關節周圍相關韌帶後，模擬體格檢查時所施加的力量，向後足施加旋轉和平滑應力，同時採用準確的測量技術定量測量了關節的活動度。研究結果顯示伸肌下支持帶離斷與否並不會影響距下關節的活動度。而無論採用何種順序離斷韌帶，僅僅在離斷跟腓韌帶時，距下關節活動度才會隨之增大。因而他們認為，跟腓韌帶損傷將會增加距下關節內翻和外旋活動範圍，這個變化通過體格檢查也能發現。
綜上所述，儘管STI的確切機制仍未完全明確，但是已經得到認可的是，當踝關節位於中立位或者背伸位時，後足受到內翻或者旋後暴力後將會發生單純的距下關節損傷。同樣，據此推理當踝關節位於跖屈位時，後足受到內翻暴力，將可能同時發生踝關節和距下關節損傷。此前的一些生物力學研究存在爭議，很可能是在研究時沒有區分踝關節受傷時的初始位置。一些臨床研究發現踝關節不穩的患者經過韌帶重建後，仍然存在不穩的癥狀，很可能也是因為沒有處理同時發生的STI。
二、診斷
STI患者很少因為單獨一次崴腳而來就診，這些患者通常有踝關節反覆扭傷史，能準確描述受傷時踝關節內翻，多以踝關節不穩前來就診，常常難以和踝關節慢性不穩相鑒別。但是這些患者常訴走不平路困難或跗骨竇區疼痛，有時存在打軟腿或無力的現象。詳細查體有助於STI的診斷。大多數患者跗骨竇區局部腫脹或壓痛。而一些特殊體征，如跟骨前向位移或距下關節內旋角度異常，僅僅能夠被一些富有經驗的醫師所感知和運用。另外，足內外翻的臨床測量應用較多，對於診斷有一定的輔助意義。但是，因為軟組織和其他關節運動的影響，這些方法並不能準確的反應距下關節本身的運動。因此，研究者根據距下關節的解剖和生物力學機制設計了一些可操作性更強、敏感性和特異性更好的檢查。Thermann等[7]認為STI同時存在旋轉不穩和側方不穩，據此他們設計了距骨傾斜試驗，檢查者將牢固握住患後跟和前足，使其位於10°背伸位置，然後向後足施內翻、內旋，向前足施加內收應力，距骨相對於患側明顯傾斜即為陽性。Tochigi等[2]設計了跟距骨間韌帶穩定性測定方法，建議沿300°～120°方向做抽屜試驗，以明確跟距骨間韌帶的損傷情況。
影像學檢查對於診斷STI也有重要的作用。常規行踝關節正、側位和踝穴位X線攝片，而且儘可能在站立位檢查。後足力線位片檢查可以評估踝下方結構內外翻畸形情況。距下關節應力位X線攝片(saltzman view)可以直接呈現距骨傾斜和距骨移位，從而發揮定量描述STI的作用。但是有學者認為應力位X線片有較高的假陽性率，因此不斷有研究者改進了距下關節應力位X線檢查，如用Telos設備測量距下關節傾斜角，能夠較好的反映距下關節不穩的情況；Ishii等在檢查時將踝關節置於過度背伸位施加內翻應力，測量距骨外側突和跟骨後關節面之間的相對距離，單純評估距下關節的穩定性。還可以通過測量跟骨相對於距骨前向移動的距離來判斷距下關節的穩定性。這些檢查更加精確，更具有針對性。另外也有研究者藉助距下關節造影來評估韌帶受損情況，但是該檢查操作複雜，閱片困難，現在已少有人使用。
CT檢查可以進一步反應X線片上所呈現的骨性結構異常和關節炎的病變，對於評估後足力線不良可能比較有幫助。MRI可以顯示出韌帶損傷和變性，但是不能動態反應是否存在不穩，因而也不能獨立作為診斷STI的檢查手段。超聲檢查便於動態監測，但是比較依賴於臨床醫師的檢查技術和識別能力。關節鏡檢查很少單獨用於診斷STI，但是在一些跗骨竇綜合征的患者中，在鏡下發現骨間韌帶和頸韌帶損傷的概率較高。
STI的術前診斷標準包括反覆踝關節扭傷病史；跗骨竇疼痛或者壓痛；打軟腿或後足無力鬆弛感；查體發現不穩；X線表現為距下傾斜角>10°；MRI證實存在跟距骨間韌帶和頸韌帶撕裂。STI術中診斷標準是：C型臂X光機透視確認應力下不穩；關節鏡下確認存在骨間韌帶損傷。與此同時，應注意與一些具有類似癥狀的疾病相鑒別：如踝關節慢性不穩、跗骨竇綜合征、腓骨肌無力(CMT)、腱鞘囊腫等。
三、治療
急性STI的治療與踝關節急性踝關節外側不穩一致，及時用踝足支具固定5～6周，並及早在脹痛可耐受的前提下行功能鍛煉。與傳統的治療理念不同的是，現在對於慢性STI患者，不少人主張仍應首先行嚴格保守治療，如包紮繃帶、本體感受器訓練、跟腱牽伸鍛煉以及在鞋底外側墊楔形鞋墊等。如果3～4個月後癥狀持續存在，關節功能受到嚴重影響，則可考慮手術治療；對於關節功能要求較高，且急於恢復運動水平的運動員患者也應積極予以手術治療；臨床與影像檢查一旦證實跟腓韌帶和(或)跟距骨間韌帶斷裂應手術治療。
決定手術方案前一定要明確STI的原因。手術目的主要是修復與重建發揮核心穩定作用的韌帶，如跟距骨間韌帶、跟腓韌帶和頸韌帶，恢復距下關節機械穩定性；治療合併損傷，如：距腓前韌帶損傷、關節軟骨損傷等。但是也要注意，對於後足力線不良的患者，應首先矯正力線，再行韌帶修復或者重建術[8]。
治療STI的手術方式有很多種，如：(1)直接縫合或修復手術：包括Brostrom手術及其改良手術等。筆者主張盡量原位縫合撕裂的韌帶，如果縫合困難，則使用帶線鉚釘行距腓前韌帶止點重建術。建議韌帶修復之後，都要將伸肌支持帶加強縫合在修復韌帶的表面。術後隨訪證實，利用該術式能獲得較好的治療效果；(2)解剖/非解剖重建手術：由於對距下關節解剖和損傷機制認識有限，早期的重建手術其實就是一些踝關節外側韌帶重建術，僅僅能恢復踝關節的穩定性，而對於STI並無穩定作用，而且還改變了距下關節結構之間的力學關係。而Elmslie、Chrisman－Snook、Lee改良術式等，這些術式重建了跟腓韌帶和距腓前韌帶，同時恢復了距下關節和踝關節的穩定性，取得了理想的效果，但是這些術式仍然改變了力學結構，限制了後足的活動。隨著對後足解剖和生物力學機制理解的加深，研究者設計了一系列能準確重建距下關節周圍的韌帶結構的術式，如跟距骨間韌帶、頸韌帶或者三韌帶重建術，以期獲得更好的療效。由於跟距骨間韌帶是距下關節最重要穩定結構，所以理論上最應該重建該韌帶。Kato[9]用部分跟腱移植物重建跟距骨間韌帶治療了14例STI患者，均獲得了良好的效果。Pisani等[10]用部分腓骨斷肌腱重建了跟距骨間韌帶治療了47例STI患者，都獲得了較好的療效。雖然如此，必須強調的是，這種手術最難的部分就是準確的建立骨隧道。最近國內學者報道了距下關節鏡輔助下用自體腘繩肌腱重建了該韌帶，獲得了滿意的療效，並且提出在關節鏡下能夠更容易建立骨隧道[11]。該報道令人鼓舞，但是由於僅僅是個案報道，證據級別偏低。該術式的確切療效如何，需要更大樣本、較長隨訪的對照研究來明確。(3)距下關節融合術：經過前述治療，距下關節仍然嚴重畸形與不穩定，或者因為外傷、退變等所致的疼痛性關節炎可考慮行距下關節融合術。這些術式多數能獲得較好的效果，常見的併發症包括：表淺腓神經中間支或腓腸神經損傷、距下關節僵硬、STI複發。
在臨床實踐中距下關節慢性不穩遠比我們想像中更常見。對於一些診斷為慢性踝關節不穩的病人，如果經過正規治療失敗而且跗骨竇持續疼痛，應留意明確是否存在STI。必須嚴格查體，同時行應力位X線片，CT或者MRI檢查輔助診斷。以保守治療為主，手術選擇應按照修復－解剖重建－非解剖重建－融合的梯度實施。關節鏡下手術是一個趨勢，可以更好地處理相關併發症。
四、展望
距下關節的解剖和生物力學機制是理解損傷機制、形成全面而準確的診斷和制定最佳方案的基礎。有關這方面的基礎研究手段較為局限，主要是在屍體標本上進行生物力學研究。在如今，科學技術高度發展，應該不斷改進研究手段，更深入的理解距下關節的解剖和生物力學機制，找到更加有效的影像學診斷方法，設計更好的手術方式。只有這樣，才能有效的解決STI這一難題。
「參考文獻略」
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