認識 「葡萄胎」（二）

俗話說，「生育是女人的一道鬼門關」，不僅僅是因為懷孕、分娩過程中的各種併發症，還因為懷孕本身就面臨風險。妊娠滋養疾病葡萄胎，就是一類懷孕時來源於胎盤滋養細胞的疾病。今天繼續和大家一起認識葡萄胎的診斷與治療。

如何早期發現葡萄胎呢？

常規應用超聲檢查，血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）β亞基濃度定量檢測，幫助早期診斷，就可以敏感地診斷葡萄胎,且常在併發症出現之前。

1、人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定

血清hCG測定是診斷妊娠滋養細胞疾病的重要輔助檢查。hCG由增生的滋養層組織產生,葡萄胎的滋養層細胞異常增生想水泡狀，所以血清β-hCG水平顯著高於正常,幾乎所有妊娠滋養細胞疾病均存在hCG濃度異常升高，通常高於同孕齡宮內妊娠或異位妊娠者。

正常妊娠時，在孕卵著床後數日血清hCG升高，隨孕周增加而不斷升高，在孕8～10周達高峰，持續1～2周後逐漸下降。在葡萄胎時，血清hCG滴度明顯高於相應孕周的正常值，而且在停經8～10周後仍持續上升。臨床上，足月產、流產和異位妊娠後hCG多在4周左右轉為陰性，若超過4周血清hCG仍持續高水平，或一度下降後又上升，在除外妊娠物殘留或妊娠後，可診斷為非葡萄胎後妊娠滋養細胞腫瘤，也叫侵潤性葡萄胎。胎盤部位滋養細胞腫瘤血清hCG測定多數陰性或輕度升高，但血清hCG遊離β亞單位常可升高。

圖：正常妊娠hCG變化曲線

2、彩色多普勒超聲檢查

多採用經陰道彩色多普勒超聲檢查，可檢測到葡萄胎特徵性超聲表現。完全性葡萄胎的典型超聲影像表現為：子宮明顯大於孕周，宮內沒有孕囊或胎心搏動，部分性葡萄胎有時可見胎兒或羊膜囊，但胎兒常合併畸形；浸潤性葡萄胎通常表現為宮內1個或多個邊界模糊的團塊，含無回聲區；絨毛膜癌表現為使子宮增大的不均質團塊，這種不均質表現與壞死和出血區域對應，腫瘤可能會延伸到子宮旁組織；胎盤部位滋養細胞腫瘤表現為宮內胎兒可能存活，胎盤高回聲團，團塊通常侵及子宮肌壁。

圖：完全性葡萄胎超聲圖

3、葡萄胎的治療和隨訪

葡萄胎一經臨床診斷，應及時清除宮腔內容物。一般採用吸刮術，術後應定期複查血清hCG水平，以便及早發現滋養細胞腫瘤。對於存在高危因素的患者，例如年齡大於40歲；血HCG水平大於100萬國際單位/升；子宮體積明顯大於停經月份；卵巢黃素化囊腫大於6厘米；刮出物病理以小葡萄狀水泡為主（直徑小於0.4厘米）；再次發生的重複性葡萄胎，應考慮行單一藥物預防性化療。

不可掉以輕心的是，所有的妊娠滋養細胞疾病治療結束後，這些病人都要嚴密隨訪，以絕「後患」。患者常常不解，既然葡萄胎為良性病變，為什麼治療後還要隨訪？葡萄胎雖是一種良性疾病，但與一般的早孕流產不同，是一種異常妊娠，雖然絕大多數葡萄胎可以通過清宮得到治癒，但仍有20%或更多的病人可進一步發展為惡性葡萄胎或絨癌，即滋養細胞腫瘤，可以威脅患者的生命。

隨訪內容包括：血HCG測定、婦科檢查、定期複查B超、X線胸片或CT檢查。還應注意月經恢復情況，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀。隨診期間嚴格避孕一年，首選避孕套，避免用宮內節育器。當隨訪中發現陰道流血、咯血、腹痛、劇烈頭痛等癥狀；葡萄胎清宮術後2個月血HCG水平持續不降，或降低後再度升高；B超檢查發現異常回聲特別是子宮肌層有異常回聲即可確診為葡萄胎惡變，應及時予以化療。

葡萄胎還能懷孕嗎？

很多人都會產生這樣的疑惑：妊娠滋養細胞疾病會不會影響以後的受孕？妊娠滋養細胞疾病並不使受孕功能受到損害，也不增加先天性畸形、流產、或圍產期併發症。

但有葡萄胎病史的病人，其下次妊娠複發的危險為1%，而兩次葡萄胎後，再次出現葡萄胎的風險可達20%。有研究表明，重複性葡萄胎的惡變機會將增加3～4倍，因此，重複性葡萄胎清宮後應立即進行預防性化療，以防止惡變的發生。雖然葡萄胎患者治癒後發生重複性葡萄胎的機會大於正常人，但絕大多數以後均可獲得正常嬰兒，因此，再次妊娠時也不必要過分的擔心。

患者刮宮術後要防止感染。定期隨診，並嚴格避孕1年，hCG成對數下降者陰性6個月後可以妊娠，但對數下降緩慢者，應延長避孕時間。下次懷孕時，在妊娠早期都應作超聲檢查以確認為正常宮內妊娠。

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