您是否因為惰性影響了血糖控制？（上）

問：對於新診斷糖尿病的門診患者，您多久調整一次降糖方案？

醫生甲：每次我都會告訴患者複診時間，如果按時複診，我就會根據血糖監測記錄調整方案。

醫生乙：我擔心患者自我血糖監測做不好，調整方案太快會發生低血糖，習慣每３個月根據糖化血紅蛋白水平來調整方案。

問：您多長時間去醫院複診一次？

患者Ａ：去醫院看病太麻煩了，要沒什麼不舒服，我會一年去醫院做一次系統檢查。

患者Ｂ：以前我都是按醫生要求按時複診，時間長了就有點懶了，差不多兩三個月去複診一次。

臨床治療惰性是指糖尿病患者沒有及時開始或強化治療，而及時開始或強化治療很可能改善患者的健康狀況。

大量研究已經證實，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白不達標）與糖尿病結局直接相關，尤其是微血管併發症的發生髮展，此外，血糖控制不理想還會影響其他合併疾病的管理。血糖控制不佳是一個全球性問題，有調查顯示，如果把糖化血紅蛋白＜7.0％作為目標，歐洲人群的總體達標率為62.6％，中國人群達標率只有35.3％。儘管影響血糖達標率的因素很多，但治療惰性一定是其中不可忽視的一個。2017年一項來自英國的大型研究顯示，僅有8.1％的患者在治療3個月後達到了控制目標，而此時間點控糖未能達標，24個月時治療目標失敗風險將增加5倍。而來自中國的研究數據顯示，近一半病程超過10年且血糖控制不佳的患者仍然在僅僅依靠口服降糖葯來控糖。您是否也是其中之一呢？

大家可能都聽說過，2型糖尿病在診斷之時，患者的胰島功能就已經降低了50％左右。隨著病程延長，胰島功能還會進一步減退，只是不同患者下降的速度有所差異，所以病程8～10年的2型糖尿病患者很多人都需要補充外源性胰島素了，只是所需的胰島素方案不同而已。大家又可能都聽說過，磺脲類藥物會發生失效。其實，其他降糖葯最終也可能失效，畢竟胰島功能在衰退，巧婦難為無米之炊，只是磺脲類藥物失效發生率更高一些，出現的時間更早一些，磺脲類藥物原發性失效（首次應用，劑量用到最大且持續1個月以上，控糖效果仍不佳）發生率約5％～10％，多見於胰島功能嚴重缺陷和/或存在嚴重胰島素抵抗的患者（有一種情況需要特別說明：血糖很高的新診患者由於高糖毒性抑制胰島功能，導致磺脲類治療無效，但如果經過一段時間的胰島素強化治療，解除了高糖毒性，患者仍可以轉為磺脲類藥物治療）；使用磺脲類藥物的患者每年約有5％～10％的人會出現繼發性失效（服用磺脲類藥物後曾有一段時間能有效控糖，但治療數月或數年之後，即便加量到最大仍不能有效控糖），這主要與胰島功能進行性衰竭和胰島素抵抗加重有關。那麼問題又來了？有多少患者即便血糖控制不理想，仍在繼續按原來的方案治療著呢？

說了這麼多，其實從治療惰性的定義可以看出，這個問題涉及到醫患兩方面，簡單來說就是，面對患者時，醫生沒有根據其病情積極地起始治療，沒有積極地予以隨訪，沒有積極地調整治療，以致患者的血糖沒能及時達標；面對醫生時，患者沒有按照醫生的建議去治療、監測和複診，以致血糖未能及早達標甚至至今仍未達標。

在中華醫學會糖尿病學分會（CDS）2017年年會上，CDS糖尿病教育與管理學組組長郭曉蕙教授在報告中特別指出，研究分析顯示，治療惰性會導致2型糖尿病患者心血管風險增加，與不存在治療惰性的患者相比，存在治療惰性（定義為使用兩種口服藥且糖化血紅蛋白≥9％超過3個月仍未起始胰島素治療）的患者更易發生微血管病變；然而相關證據顯示，糖尿病患者在血糖控制不達標時增加新的口服藥及開始強化治療所需的時間均不理性，儘管指南有明確的推薦，但聯合治療延後的情況仍然很常見。

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