2017年肺栓塞和肺血管疾病重要進展回顧

馬壯

撰寫馬壯【北方戰區總醫院（原瀋陽軍區總醫院）呼吸內科】

編輯 邢辰

隨著對肺栓塞和肺血管疾病認識的提高，該類疾病越來越受到臨床醫師的重視，診斷率不斷攀升，防治規範化工作也有了長足的進步。2017年，一些重要研究結果的發表代表著本年度該領域研究的新進展。

臨床評分聯合D-二聚體在肺栓塞診斷中的應用

目前，臨床懷疑為急性肺栓塞的患者經常過度行肺動脈CT造影（CTPA）檢查，而較少使用臨床評分。一項研究納入344例懷疑急性肺栓塞患者，參試者全部進行了CTPA檢查。結果發現，只有5%的病例進行了臨床評分。在269例臨床評分≤4分的病例中，只有23.8%（64例）的患者進行了D-二聚體水平檢查，其中近一半（30例）患者通過CTPA確診為肺栓塞。在75例臨床評分＞4分患者中，30.7%（23例）的患者通過CTPA確診為肺栓塞（P＜0.001）。超過50%懷疑為急性肺栓塞的患者未進行臨床評分和D-二聚體水平檢查，並無依據地進行了CTPA檢查。一項關於臨床評分對懷疑急性肺栓塞患者診斷價值的報告顯示，目前所使用的臨床評分系統均有較高的陰性預測值，經驗性評分系統的陰性預測值可高達97.7%，結合D-二聚體檢查效果更佳。若D-二聚體正常，臨床評分為肺栓塞低度可能，其臨床診斷的敏感度可達100%。當然目前的研究顯示，根據年齡對D-二聚體水平標準進行調整後，可能更加準確。一項納入7268例疑診急性肺栓塞患者的研究顯示，單純以D-二聚體水平＜750μg/L排除急性肺栓塞是危險的，可能導致漏診。因此，應積極推廣將臨床評分作為懷疑急性肺栓塞患者的臨床首選工作，並形成臨床路徑。

ECMO在危及生命的大面積肺栓塞治療中的作用

危及生命的大面積肺栓塞是急性肺栓塞患者死亡的主要原因。之所以危及生命，是因為該類患者多出現右心衰竭、血流動力學不穩定和頑固性低氧血症。體外膜肺氧合（ECMO）技術給了該類患者生存的機會。有研究報告顯示，對於不能溶栓或溶栓失敗的急性大面積肺栓塞患者，ECMO是為患者提供充足氧供和穩定血流動力學的有效方法。若能配合手術治療，則可取得更好的臨床療效。

基因篩查與靶向治療

各種原因導致的肺動脈高壓是臨床醫師面臨的治療難題，長期以來其治療效果有限。隨著精準醫學時代的到來，基因篩查與靶向治療已經成為肺動脈高壓的治療方向。實際上，從21世紀初，基因篩查的陽性發現不斷被報告（圖1），靶向治療肺動脈高壓的研究隨之興起。有研究報告顯示，骨形態生成蛋白受體Ⅱ基因編碼突變在肺動脈高壓發病機制中有著重要作用，修復內皮細胞骨形態生成蛋白受體基因對肺動脈高壓有治療作用。目前，這類研究仍在持續，未來將有新的靶向治療藥物上市。但是，患者對靶向治療的依從性也是需要關注的問題。一項納入263例患者靶向治療依從性的問卷調查結果顯示，47.9%患者有較好的依從性，40.3%患者依從性中等，11.8%患者依從性差。影響患者依從性的因素包括年齡、單葯治療、有共存病和併發症。在中國，經濟問題也是導致患者依從性差的重要原因。

通過信號通路治療肺動脈高壓的進展

各種信號通路與肺動脈高壓發病機制的研究由來已久，而且已經發展出各種治療方法，有些治療方法已經進入臨床，並取得了良好的治療效果。其中有代表性的有一氧化氮（NO）通路和前列環素通路。NO-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-GCMP通路的研究始於1990年代，目前已有多個藥物上市（sGC刺激劑、利奧西呱、磷酸二酯酶抑製劑、西地那非等）。該研究方向的成功已經使NO通路成為靶向治療的目標。Selexipag是新近開發的選擇性前列環素受體激動劑，臨床研究證實該葯對肺動脈高壓，尤其是結締組織病所致的肺動脈高壓有良好的臨床療效。

抗雌激素藥物治療肺動脈高壓

流行病學數據顯示，肺動脈高壓有明顯的性別傾向性，女性的發病率明顯高於男性，且預後更差。相關研究提示，雌激素在肺動脈高壓的發病和進展中起到重要作用。一項小樣本的隨機對照研究顯示，阿那曲唑在肺動脈高壓的治療中有顯著療效，但仍需大規模臨床研究證實。關於氟維司群（非選擇性雌激素受體拮抗劑）的小樣本臨床研究正在進行。動物實驗的研究結果顯示，他莫昔芬可以降低絕經前期女性更年期患病的危險。

慢性血栓性肺動脈高壓的治療進展

慢性血栓性肺動脈高壓是肺動脈高壓中的一類，是肺動脈血栓性疾病的併發症。該病較難治，但正不斷取得治療進展。近年來，隨著手術技術的不斷提高，國內外行肺動脈內膜切除術的病例明顯增加。球囊擴張肺動脈成形術也是近年來廣泛使用的介入手術方法。在球囊擴張肺動脈成形術基礎上，結合廣泛的血管再生，已有15例慢性血栓性肺動脈高壓患者獲得了更多的臨床和血流動力學益處。

對於不能接受手術治療的患者，藥物治療方面也在不斷探索。研究顯示，對於磷酸二酯酶5抑製劑療效欠佳的慢性血栓性肺動脈高壓患者，使用利奧西呱進行替代治療安全有效。同時，一項隨機雙盲對照研究結果顯示，馬西替坦可顯著降低肺血管阻力。

綜上所述，2017年肺栓塞和肺血管疾病領域，國內外均取得令人可喜的成績。同時，這也預示著更多的進展可能在2018年出現，讓我們拭目以待。

製版編輯： 宋亞波

【來源：《中華醫學信息導報》2018年第2期】

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！