馬寧教授：急性缺血性卒中血管內介入治療中抗血小板策略

最新 02-08

北京天壇醫院馬寧教授

《急性缺血性卒中血管內介入治療中抗血小板策略》

首先介紹了常用抗血小板藥物的種類及作用機理。如阿司匹林抑制環加氧酶；氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷酸腺苷受體P2Y12；雙嘧達莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶；依替巴肽和替羅非班抑製糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體。

近年來有關卒中治療或是卒中治療中抗血小板的應用出台了不少中外指南或是專家共識，但總體來看，關於卒中治療中抗血小板應用的策略幾乎大同小異，大原則基本一致。如《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》中關於抗血小板治療的推薦：

需行血管成形術時，於術前或置入支架後即刻給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，術後氯吡格雷75mg/d，持續至少3個月，阿司匹林100mg/d，持續6個月以上；

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑可減少和治療血管閉塞機械開通後的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進一步臨床試驗證實；

血小板治療前應複查頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應在溶栓24 h後開始使用（Ⅱb類推薦，B級證據）。血管閉塞機械取栓後，可於術後開始常規給予持續抗血小板治療。對阿司匹林不耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療（Ⅱb類推薦，C級證據）。

而對於神經介入術中替羅非班的使用方法，文獻報道的用法是：動脈1ml/min，0.25-0.5mg；靜脈4-5ml/h，（0.2-0.25mg），12-24h。

隨後馬寧教授介紹了行血管內治療的處理流程。首先快速判別是否是急性血管閉塞，可以根據病史、起病形式及影像學檢查；其次是判斷血管閉塞的類型，如心源性栓塞、動脈開口部狹窄+栓塞、串聯狹窄、伴顱內動脈狹窄等，根據狹窄類型、側支血流狀態及組織影像學評估等決定干預策略，包括開通的技術方法、器械選擇及抗栓策略等，以爭取最佳的快速開通。他用臨床中的典型病例，一例前循環近端狹窄+遠端栓塞，一例左椎V1-V4串聯狹窄，系統闡述了卒中患者行血管內治療的流程及相應的技術處理方法和藥物應用。通常來說，不論心源性栓塞還是動脈-動脈栓塞，一般採用支架取栓或是抽吸技術，然後根據實際情況看是否採取補救治療，最後達到血流恢復完全再通。