李焱教授：從新版指南看糖尿病治療理念變更

編者按：

目前，由賈偉平教授、陸菊明教授牽頭修訂的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》已發表於《中華糖尿病雜誌》2018年1月刊。本期，我們特邀中山大學孫逸仙紀念醫院李焱教授與廣大讀者分享其對新版指南的理解，闡述新版指南在糖尿病治療理念方面的變更。

一、2017版《中國2型糖尿病防治指南》的亮點

與以往相似，《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》是在「中國證據、中國指南」基礎上，參照國外新的研究進展並儘可能採用國內最新研究資料制定而成。本版指南值得關注之處有二：

（1）關於降糖治療流程：新版指南中將降糖藥物分為兩大類——口服降糖藥物和皮下注射治療藥物；同時，不再區分一線、二線和三線用藥，取而代之的是單葯治療、雙聯治療、三聯治療以及胰島素多次注射治療，單葯治療以二甲雙胍為基礎。之所以如此劃分，很重要的一點是在沒有大血管病變的情況下，所有的口服降糖藥物和注射用藥都可以用於治療2型糖尿病。

（2）另外一個值得關注之處是心血管高危因素控制目標，例如，新指南推薦將血壓控制目標降至130/80 mm Hg，主要是考慮到中國2型糖尿病患者死於卒中的比例非常高，且循證醫學證據表明血壓進一步降低有利於減少卒中發生率。

二、降糖藥物的合理選擇

新版指南推薦，對於沒有心血管疾病的患者，如果可以耐受，建議首選二甲雙胍起始治療，且在沒有禁忌證的情況下貫穿治療始終。如果不能耐受二甲雙胍，可以根據患者病情、病程特點以及藥物低血糖風險等因素選用降糖藥物。對於合併心血管疾病患者，可以考慮選用已被證實能夠降低心血管風險的藥物，如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑製劑等。

三、從新版指南看糖尿病治療理念變更

目前，2型糖尿病管理策略的變化主要表現為治療理念的變化，即從單純降糖治療進展為綜合管理。現在觀點認為，要降低2型糖尿病患者大血管病變風險、降低死亡率一定要強調綜合管理，降糖治療只是其中一部分。從降低微血管病變的角度，將HbA1c控制目標定於6.5%明顯優於7%；但是，為了減少大血管病變，HbA1c控制目標6.5%與 7%並無明顯差異。2型糖尿病患者心血管疾病風險增高、壽命縮短不單是由高血糖引起。高血糖時患者常合併多種嚴重的大血管病變危險因素，包括高血壓、血脂紊亂、肥胖等，這些因素共同作用導致患者心血管事件風險升高、壽命縮短。因此，我們需綜合管理血糖、血壓、血脂、體重以及高凝狀態等，相比之下，單純控制血糖預防心血管事件的效果並不理想。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）

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