用了72天ECMO，這位患重症肺炎的青年男性現況如何？合理充分但不過度的抗感染治療如何把握？

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一位青年男性患者從「勞累後不適」到「呼吸困難伴意識障礙」只有5天時間，該病例有哪些特點？參考2016版CAP指南，應對其形成怎樣的初步診治思路？如何從抗感染、呼吸支持、應對併發症等方面理清頭緒？在應用ECMO72天並進行一系列治療後，患者如今狀況如何？

中日醫院呼吸與危重症醫學科王一民醫生為我們帶來了寶貴的病例分享與診治經驗。

患者入院前情況

青年患者，急性起病，因「發熱伴咳嗽咳痰5天，呼吸困難伴意識障礙1天」於2017年6月15日入院。

5天前（2017-06-10），患者勞累後出現發熱，體溫最高39℃，伴咽痛，伴周身酸痛，伴咳嗽、咳痰，為白色稀薄樣痰，痰量呈進行性增多，難以咳出，活動後稍有氣短。

2天前（2017-06-13）患者前往某縣級醫院就診，完善相關檢查。血常規：WBC 5.9×10^9/L，Lymph 0.5×10^9/L，N 87.8%，HGB 150g/L，PLT 154×10^9/L；胸片：右肺可見少許斑片影，繼續治療後（具體不詳）癥狀未見緩解。

發病前1天，患者呼吸困難癥狀加重，轉入市醫院，並出現嗜睡，伴血壓下降，最低82/48mmHg。查血氣分析（氧濃度不詳）：pH 7.46，PCO234.7mmHg，PO251mmHg，HCO3- 24.4mmol/L，Lac 1.0mmol/L。行氣管插管，有創呼吸機輔助呼吸（SIMV+PS模式：VT 500ml，PEEP 5cmH2O，FiO2100%，f：15次/分）。行咽拭子甲型流感/乙型流感病毒抗原檢測（膠體金法）（-）。予左氧氟沙星、奧司他韋抗感染，甲強龍80mg抗炎，去甲腎上腺素（0.85ug/kg/min）維持血壓，後轉入中日醫院RICU。

患者既往乙肝小三陽病史，否認其他慢性疾病病史。患者家中有家禽飼養史，家中其他成員無類似發熱癥狀。

圖：患者胸部CT（2017-6-15，發病第5天）

最初實驗室檢查

血氣分析（FiO21.0）：pH 7.18，PCO260mmHg，PO248mmHg，HCO3- 22.4mmol/L，Lac 5.4mmol/L，PFR 48。

血常規：WBC 1.74×10^9/L，Lymph 0.13×10^9/L，N 90.2%，HGB 143g/L，PLT 92×10^9/L 。PCT：7.24ng/mL。

血生化：ALT 83IU/L，AST 160IU/L，ALB 26g/L，CK 1417IU/L，LDH 788IU/L，HBDH 458U/L，Cr 110umol/L，BUN 9.8mmol/L，K 3.7mmol/L，Na 129mmol/L。

凝血常規：PT 14.5s，PTA 81%，APTT 56.7s，D-dimer 15.07mg/L。

如何在重症患者治療上理清頭緒，抓住主要矛盾，減少「過度治療」？

1、感染方面：選擇合適的病原學檢查——第一時間支氣管鏡輔助情況下獲取下呼吸道標本（重點在病毒、細菌方面檢查）、反覆血培養、早期呼吸道病原尿抗原檢查、減少不必要的血清抗體檢查；規範的應用抗感染藥物——早期抗病毒，避免過度超廣譜抗細菌，杜絕「大萬能」或「美斯斯」；「過分的」院內感染防護——負壓病房，接觸隔離，手衛生的嚴格執行。

2、呼吸支持方面：參照重度ARDS患者選擇合適的呼吸支持方式，並掌握不同呼吸支持方式的合理切換，始終強調肺保護性通氣策略。

3、早期併發症處理