疝氣「小手術」患者最終死亡，發生了什麼？
說到疝氣，大家腦海中都會想到腹股溝區一道細長的手術切口。
這種手術在整個外科領域都算得上「小」手術，只要穿上內褲或泳衣，一般都可將手術傷口完全遮掩，絲毫不影響美觀。
可是你能想像得到嗎？下面這種切口的患者，其術前診斷也是腹股溝疝。
而這是我曾經親眼所見的一例病例。
該圖片已採用黑白處理
輕輕滑動可查看原圖
（圖片可能引起不適，請謹慎操作）
圖 1 術中多次延長的手術切口
術後出現局部化膿感染（滑動圖片可查看原圖）
病例資料及檢查
患者老年男性，由老人院送至醫院，主訴腹痛多日、肛門無排氣排便。
患者存在老年痴呆病史，除了說「疼」已經問不出其它病史。家屬也不知道起病經過，只知其腹股溝疝病史大於 5 年。
查體：P 115 次/分，血壓 95 / 60 mmHg，腹部膨隆，左側陰囊巨大包塊，直徑約 10 cm，質硬，壓痛明顯，全腹肌緊張壓痛、反跳痛。
輔助檢查：下腹部 CT 示左側腹股溝區巨大嵌頓疝、腸梗阻、瀰漫性腹膜炎、腹腔遊離氣體。
初步診斷：1. 左側腹股溝嵌頓疝並腸壞死；2. 急性瀰漫性腹膜炎；3. 腸穿孔；4. 感染性休克。
這是個臨床常見的腹股溝疝並腸壞死病例，因此從入院確診後，我們立即對患者積極補液、抗感染治療。同時準備隨時進行急診手術。
超出想像的切口
出乎我們意料的是，這例患者手術經過相當曲折，僅僅手術切口情況就變化了三次：
一開始採取的是左側腹股溝區切口，術中見陰囊內腸管紅潤，內有膿性積液，嵌頓內腸管無缺血壞死和穿孔。
為了徹底探查可能的膿性積液進行了第一次延長切口，初步探查乙狀結腸、小腸，無壞死，右下腹膿液較多，初步考慮闌尾炎，左側切口下艱難切除闌尾 。術中見闌尾腫脹明顯，但無壞疽或穿孔，與腹膜炎和遊離氣體不符合。
這時已經有點騎虎難下，再請來外科大主任決策後決定再次延長切口，決定予繼續延長切口，接近肋緣弓。
反覆探查發現，除了存在的腹股溝疝之外，真正導致腹膜炎和腹腔遊離氣體的是胃竇穿孔。此時彆扭的牽拉下，三針穿孔修補，腹腔沖洗，留置腹腔引流管，縫合切口。
術後帶管至 ICU，第 4 天見切口感染（圖 1），予負壓吸引（圖 2）。
圖 2，負壓吸引治療手術切口感染
經治療後傷口處膿苔漸消失（圖 3），予二次縫合。
圖 3 負壓吸引治療效果顯著，膿苔基本消失
然而，由於患者術後並發肺部感染嚴重，面對巨額的醫療費用。又考慮到患者已是高齡，其家屬最終選擇了放棄治療，患者死亡。
M&M 死亡討論
沒有一名醫生想看到自己的患者死亡。但對於醫生成長來說，每一名患者的死亡都應是一次深入的學習，而 Morbidity（發病率）& Mortality （死亡率）例會就是醫生最好反思自己的機會。
「每家醫院都可能存在著這樣的死亡病例，但我們是否有這樣的勇氣承認錯誤？」在著名醫療美劇《周一清晨》中，所有矛盾和衝突都在這樣的例會爆發。
而今天，我就以這樣一例病例進行 M&M 分析，也希望丁香園站友能從中有所學習。
1. 患者急診進行手術是否合適？
患者最後確診胃竇穿孔合併腹股溝疝，急診手術是沒有問題的，不手術患者很快會因為進行性的腹腔感染衰竭死亡。
2. 患者是否進行腹腔鏡探查，而不是開腹手術？
僅從結果來逆推，進行腹腔鏡探查可能會減少手術創傷。
但從患者術前檢查，左側腹股溝區巨大崁頓疝 + 腸梗阻、瀰漫性腹膜炎的角度，進行腹腔鏡探查很有可能不能良好探查，甚至遺漏可能穿孔。而腸梗阻合併瀰漫性腹膜炎患者腹腔鏡操作也很容易造成損傷。
3. 已經進行腹股溝疝切口情況下，兩次延長手術傷口是否合適？
這例病例中為了確診患者病情，主任醫生連續兩次延長手術切口，肯定會被同行指出增加了患者的損傷。
但當時患者的狀態，是存在「切口太小發現不了穿孔會死」和 「切口太大造成手術創傷太大會死」兩種可能。這種手術中的抉擇，往往更需要臨床醫生的決斷和判斷。
我曾經遇到過一例類似的病例，術前診斷為腹股溝疝，但術中延長切口類似病例（圖 4）。
圖 4 術前診斷腹股溝疝，術中延長切口的病例
患者是『三無』打工人員，工友送其至醫院時已經合併感染休克，直接送至 ICU。診治過程中沒有任何可靠的病史提供，一切僅依靠檢查來判斷。
術前診斷：1. 左側腹股溝斜疝嵌頓；2. 急性腸梗阻；3. 急性瀰漫性腹膜炎；4. 腸缺血壞死待排除。
術後診斷：1. 急性壞疽性闌尾炎並穿孔；2. 急性瀰漫性腹膜炎；3. 左側腹股溝斜疝（難復性）。
其誤診情況術中延長切口與第一例病人何其相似，兩者不同的地方、也是唯一值得慶幸的一點是，經治療那一例患者最終康復，沒有落得死亡的結局。
總結與感悟
腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一，是一個脫褲子後看得見摸得著的病，然而其在診治過程中的誤診、漏診和延誤治療，也是常見現象。
在這兩個病例中，主治醫生之所以誤診，主要應歸咎於患者病史的缺乏。現代檢查手段的進步，讓很多醫生嚴重依賴輔助檢查，忽視病史及查體，這個現象非常非常嚴重。
而這些遺漏可能會造成患者的預後時間延長，出現各種術後併發症。
甚至，是一條性命。（本文作者佛山市禪城中心醫院普外科胡海濤，責任編輯 lightningwing）
TAG:丁香園 |