神經系統疾病中常見的發育行為共病及其診治原則
【作者】楊琳 教授
【單位】西安交通大學第二附屬醫院兒科
【DOI】 10.11852/zgetbjzz2018-26-02-02
小兒在發育的過程中，可能會出現各種各樣的神經系統問題，如熱性驚厥、腦性癱瘓、癲癇等，在這些疾病中，可能還會同時合併發育行為方面的問題（多動性障礙、抽動障礙、學習困難等）。有研究表明，熱性驚厥的患兒，合併抽動障礙、多動性障礙、強迫症和焦慮症的比率高於正常兒童[1]。因此，臨床診療思維應從生物醫學模式向生物-心理-社會模式轉變，在正確處理神經系統疾病的同時，關注發育行為方面共患病的問題，使患兒的身心全面健康發展，獲得長期良好的預後，減輕家庭和社會的負擔。
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兒童神經疾病出現發育行為共病的原因
兒童神經系統疾病和發育行為疾病互相交織，密不可分。例如，神經系統疾病中的癲癇、熱性驚厥，發育行為方面的抽動障礙、睡眠障礙等，都具有突發性、暫時性、反覆性發作的特點，發作間期一切正常，因此如何正確診斷和鑒別診斷，尤其是這兩類疾病共患時，就顯得尤為重要。有報道發現，兒童非癇性發作被誤診為癲癇的時間平均為3.5年，而到正確診斷時，50%~95%的患兒都在服用抗癲癇藥物[2]。被誤診為癲癇的患兒，結果最終被診斷為抑鬱、焦慮、抽動障礙等[3]。
神經系統疾病與發育行為問題緊密聯繫，有這麼密切的聯繫，原因並不完全清楚，推測可能和以下因素有關：1）藥物：抗癲癇藥物對行為有一定影響，往往和劑量相關；聯合應用抗癲癇藥物也可增加抽動障礙的風險；同時抗癲癇藥物對睡眠周期的影響也已得到證實。如果考慮患兒的行為問題和抗癲癇藥物有關，可以通過緩慢加量或者減量來減輕，經過這樣的處理還不能完全緩解，就需要換用其他藥物。2）異常放電：已經有研究證實，持續異常放電對記憶、注意和反應速度都有影響[4]。ADHD患兒中，14.3%有驚厥病史；腦電圖異常的比率為22.9%；抽動障礙患兒腦電圖異常比率也有7.56%。3）遺傳因素：遺傳因素可能共同作用於神經系統疾病和發育行為疾病。最新的研究表明，NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受體）基因家族中的GRIN2B，功能異常不僅可以引起認知發育障礙，還可能是孤獨譜系障礙，ADHD，癲癇的病因之一[5]。4）結構或遞質因素：無論是神經系統疾病還是發育行為方面的問題，中樞神經系統結構的異常，例如：擴大的腦室、丘腦和白質纖維通路異常；或者神經遞質釋放的異常，都可能是共同的病因[6]。
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神經系統疾病中常見的發育行為共病
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注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)
ADHD以注意缺陷和多動衝動為特徵，起病於兒童期的發育行為疾病，患病率大約3~8%，男女之比為4~9:1。癲癇是比較常見的慢性神經系統疾病，發病率大約3‰-8‰。我國大約有900萬癲癇患者，其中兒童和青少年佔60%，ADHD是癲癇患兒最常見的精神心理問題之一。以色列的一篇回顧性研究，納入了近30萬6~13歲的兒童和青少年，其中男性51.5%，女性48.5 %，研究結果表明，超過1/4（27.7%）的癲癇兒童被診斷合併有ADHD，同樣，ADHD的兒童患癲癇的風險是無多動症兒童的2倍[7]。
對於以注意缺陷為主訴的患兒，一定要注意鑒別是癲癇的失神發作，還是ADHD；或者診斷為失神發作的癲癇患兒，仍有注意力不集中，究竟是發作控制不佳，還是合併ADHD，是需要關注的問題。失神發作的癥狀在驚厥發作期間才會出現，發作時有目光獃滯。ADHD癥狀在多種環境下可持續存在可作為鑒別。如仍不能診斷，視頻腦電圖是必需的檢查手段[8]。
無論是癲癇合併ADHD的治療，還是有腦電圖異常的ADHD的治療，中樞興奮劑（哌甲酯）是否能夠應用一直是爭論的焦點，原因是中樞興奮劑可能降低驚厥的閾值，因此存在誘發驚厥的風險。但近年來的研究顯示，哌甲酯不會增加伴有癲癇或有腦電圖異常ADHD患兒的驚厥發作危險，對於發作控制良好的癲癇患兒，哌甲酯治療不但安全、有效，並且能夠提高患兒的生活質量。
對於仍有發作的癲癇患兒或者有腦電圖異常的ADHD患兒，非中樞興奮劑（托莫西汀）也是一種不錯的選擇。有學者報告托莫西汀可以用於治療癲癇共患ADHD患兒，取得了良好效果，證實了其有效性和安全性。
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抽動障礙（tic disorder）
抽動障礙是常見的非癇性發作疾病之一，起病年齡2~21歲，以5~10歲最多見；高峰年齡10-12歲；男女之比為3~5:1。目前認為抽動障礙的病因與遺傳和環境共同作用有關，精神、感染因素可能是其誘因。抽動均發生在清醒時，入睡後緩解，而且可自我控制片刻。不會出現意識喪失或持續狀態。無癲癇發作後的發作後狀態（睏乏，嗜睡、頭痛等）；臨床表現為眨眼、抬眉（擠眉弄眼）、吸鼻、咧嘴、擺頭、聳肩或肢體的快速抖動甚至摔倒。發聲，呃逆，說髒話等發作。癥狀一般頻繁發作，但不影響正常活動。抽動部位交替出現，發作時輕時重，呈波動性。
台灣的一項回顧性研究顯示，癲癇的患兒中，合併抽動障礙的比率比正常兒童高8.7倍；男童，多種抗癲癇藥物聯合應用是共患的高危因素[9]。
曾經有抽動障礙的患兒被診斷為癲癇；也有肌陣攣癲癇被誤診為抽動障礙，耽誤了治療，因此對於有肢體或全身抽動的患兒，必要時要做腦電圖進行鑒別。
抽動障礙是否治療，取決於癥狀的輕重和是否有共患病，如果抽動沒有引起學習、生活、社會問題，治療可以推遲[10]。治療抽動障礙的一線藥物有硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等，但因舒必利等有誘發驚厥的風險，因此對於合併有神經系統疾病的患兒，托吡酯和丙戊酸可作為治療選擇，因這兩種藥物既能控制癲癇發作，也是治療抽動障礙的二線藥物。
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睡眠障礙
睡眠障礙是一類疾病，包括睡眠肌陣攣、夜驚、發作性睡病等，研究證實，患有神經系統疾病的兒童，睡眠障礙的發生率明顯高於正常兒童[11-12]。下面就神經系統疾病中常見的睡眠障礙介紹如下。
A.睡眠肌痙攣
睡眠肌陣攣是一過性運動，屬於生理現象，可發生於任何年齡，新生兒及嬰兒睡眠肌陣攣常見。主要表現為入睡後出現肢體突然的短促的肌肉收縮，以下肢常見，也可累及軀幹、上肢或頭部。因為癥狀有肌陣攣，所以本病需要和肌陣攣癲癇進行鑒別，區別在於睡眠肌陣攣僅在睡眠中出現，而癲癇清醒也可以發作。
B.夜驚/睡驚症
夜驚又稱睡驚症，表現為睡眠中突然驚醒、伴有哭喊或自言自語，意識朦朧，伴有呼吸急促、心跳加快等自主神經癥狀，發作時對外界無反應，或有反應但表現為不正確的應答，持續時間從數分鐘至幾十分鐘不等。夜驚發生原因除遺傳因素外，還包括一些心理因素，如睡前聽緊張、興奮的故事，意外生活事件、睡眠剝奪、睡眠作息時間不規律等。夜驚需要和額葉癲癇進行鑒別，區別在於額葉癲癇表現為發作重複、刻板，持續時間較短；而夜驚患兒的行為異常表現為多樣性，持續時間可達數十分鐘。腦電圖檢查在鑒別這兩種疾病中非常重要。夜驚發作頻繁或嚴重時，可以睡前口服苯二氮卓類藥物，如安定、氯硝西泮等。
C.磨牙症
磨牙症是指睡眠中出現磨牙咬牙動作，伴有發聲。腦性癱瘓和智力低下患兒中磨牙症的發生比率較正常兒童高。磨牙症一般不需要治療，嚴重的磨牙症可考慮肌肉鬆弛訓練和藥物治療，安定、谷維素等藥物，可以降低中樞興奮性，改善睡眠，從而鬆弛咀嚼肌，減輕磨牙癥狀。
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情緒障礙
情緒障礙是指以焦慮、抑鬱等為主的一組疾病，兒童及青少年時期常見的有焦慮、抑鬱和癔症等。患有神經系統疾病的兒童和青少年，情緒障礙的比率明顯高於正常人群。以癲癇為例，在加拿大一項長達20年的隨訪研究中，兒童期起病的特發性全面性癲癇，在預後比較良好的情況下（75%患兒可達到無發作，並且智力正常），仍有27%的患兒出現抑鬱癥狀，並且持續至成人，影響了就業、生活的各個方面。雖然這種發作大部分都能緩解，但在疾病期間，對發作的恐懼、父母的焦慮以及藥物不良反應等因素都是可能引起情緒障礙的原因［13］。因此，有研究指出，除了儘快控制發作，關注患兒的情緒問題，對獲得長期、良好的預後至關重要。建議在治療之外，應加強對父母的教育，家庭的關懷，增強患兒的自尊心，使他們更好的融入學習和社會中［14］。
患有神經系統疾病的患兒，有時由於在患病過程中得到了家庭無微不至的關愛，為了繼續獲得「更多關注」，可以出現癔病發作，無論是在疾病急性期，還是疾病痊癒後，需要特別注意與原發病鑒別。例如：急性病毒性腦炎的患兒，發病時有頭痛，雖然臨床上疾病已經明確好轉，但患兒仍訴頭痛，不能用原發病解釋，就應想到有無合併情緒的問題。主要鑒別點包括：癔病發作具有色彩性，發作形式多樣，不固定；無論什麼形式的發作，患兒一般不會使自己受傷；暗示可誘發或終止。治療上，一定要注意了解患兒的出現癔病樣發作的目的是什麼，是希望父母的陪伴，或者為了暫時逃避學業，還是有其他原因，然後找到解決的方案，必要時需要做心理疏導。
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神經系統疾病及其共病的診治原則
以上介紹了一些常見的發育行為疾病，但臨床中經常會遇到更多更複雜的情況，因此，要求工作中一定要正確甄別，例如：以精神癥狀起病的自身免疫性腦炎；智力低下和孤獨譜系障礙等，只有做到全面評估，才能正確診斷，正確治療，使患兒獲得長期良好的預後。神經系統疾病合併發育行為問題的治療一定是綜合治療，既要關注原發病，也要兼顧共患病，必要時給與相應的心理干預，精神藥物的使用建議徵求精神專科醫生的意見和建議。
參考文獻略。
原文參考：楊琳.神經系統疾病中常見的發育行為共病及其診治原則[J].中國兒童保健雜誌，2018,26(2):120-122.
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