胡希恕講傷寒論23

中醫 02-10

胡希恕講傷寒論

北京中醫藥大學基礎醫學院

二00八年六月

第260條

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

這個七八天，常有表傳里的時候，這個書呢，你看他這個日子也不是隨便寫的，他都根據一般的這個常規，這個表證，四五天五六天，大概都從表傳到半表半里，這是常啊，就是一般啊，特殊情形啊又當別論了，那麼到六七日七八天，他都棄表傳里，傳里的時候是這樣的，由少陽病傳里，也是七八天的時候，由表傳里也在七八天的時候，那麼可見這個疾病的由表往內傳哪，由表先傳半表半里時間最多，也有由表直接傳里的，也有，你像我們在臨床上遇到的感冒，沒有幾天他是身上無力啊，他是高燒不退，但是他沒有太陽病的表熱像身上無力，咱們這個傷寒論有脈浮細而嗜卧，懶了，這就是傳到半表半里，那這個時候的噁心啊，往來寒熱啊，不願意吃東西的一系列的柴胡證都有了，所以咱們用小柴胡湯，這是最恰當不過的。與這個書上說的也是這種，但是又幾天了，他從半表半里近到里了，這個時候大便也幹了，舌苔也黃了，那麼現在用小柴胡湯就解決不了這個問題了，他這個既有柴胡證，也是半表半里他並於里，就是少陽陽明並病了，咱們就要用大柴胡湯，大柴胡湯是兩解，既解少陽，也解陽明之里實了，他加大黃了芍藥枳實，所以他這個幾天，這個日子啊，也不是隨便這麼寫的啊，這是按照一般常規。

那麼太陽傷寒七八日里，這個期間，常常是他由表傳里的時候，那麼這個時候發黃，身黃如橘子色，橘子這個身黃色了，是非常鮮艷，他這個熱啊的表現啊，他就表現鮮艷，這個寒的這個表現就是表現這個黑褐，所以這個身黃如橘子色說明這個濕少熱多，小便不利，腹微滿者，在古人他這麼樣子看法，視這個黃疸的發生啊只有熱就變成一個純粹陽明病的傳里的話，再有濕，他才能夠發黃呢，那麼這個是絕對小便不利，小便不利，水不得行於外，他就是留於里了，留於里啊這個熱又轉為里，所以這個熱和水兩個又結合了，為瘀熱在里，腹也微滿了，腹微滿，一方面是里實，他這個二便不利，小便不利他也是滿，但是只是微滿，不像大承氣湯，大實大滿，不是那樣的，可是這個呢，純粹是濕熱的問題了，熱較於勝，所以他用茵陳蒿湯，茵陳蒿湯是梔子，大黃，茵陳這三味葯組成，頭前有，一方面去黃，另一利濕，同時呢用大黃來通便去濕，那麼他這個也是傷寒，所以他開始是傷寒，看不出來他發黃，那麼到七八天了，突然間發現了，這個跟上段都是說的我們現在臨床上常遇到的情形，都像一般的這個感冒，以太陽傷寒的這個病證出現，那麼這個開始的時候就當一般的感冒治了，現在也是，那麼到後來他發黃了，那古人對這個發黃，不管是肝炎啊膽囊裡面的一些問題啊，他這個他查不出來，所以中醫講辯證，現在咱們用這個很多的一種科學的一種這個檢查的辦法，那古時候是沒有的，但是有這種證的一個治療是絕對對的。

第261條

傷寒身黃髮熱者，梔子柏皮湯主之。

此身熱與表證的翕翕發熱的熱型是不同的，太陽病翕翕發熱，就象是熱籠罩著人的體表，身發熱。這個熱是從里來的，陽明病更厲害了，蒸蒸發熱。此外，身發熱則非指一般的太陽表證的翕翕發熱。那麼這類的表證如果發黃，用梔子柏皮湯主之。所以傷寒身黃髮熱，身上有黃而發熱，這類的沒有腹微滿，即上面茵陳蒿湯的內實，也沒有前面講的寒濕在里，只是熱。這段文字是簡文。臨床上用此方，人特別煩燥，如果遇到這種黃疸，病人煩燥不安，但大便不實，即大便通調，里不實，有熱而無寒，這就用一派苦寒葯就行了，所以用梔子黃柏甘草，梔子黃柏是苦寒解熱的葯……黃疸的發生也很多，主要是煩，煩的厲害，所以用梔子為主的，另外加黃柏。

第262條

傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連翹赤小豆湯主之

這個說是在表，就是說傷寒，沒說日子，沒有五六日、七八日等，就是在表證的期間，假若又有瘀熱在里的話，雖有表證也必發黃，不是傳里的問題。根本裡頭就有瘀熱，這個應用麻黃連翹赤小豆湯。這個方子解表除黃，也去濕去熱，瘀熱在里嘛，赤小豆去濕，生梓白皮、連翹全是解熱之品，麻黃杏仁是解表的葯。這節的意思是，在臨床上遇到發黃的病，有表證，發熱怕冷，頭項強痛等存在，這種發黃，要是無汗用此方。此方是以麻黃湯為基礎，麻黃湯去桂枝，加姜，生薑發汗與桂枝差不多。但此無氣上沖，有噁心。有表證，有些噁心，沒有氣上沖的樣子，可用麻黃湯去桂枝，換上生薑，另外給些去黃的葯，如生梓白皮、連翹、赤小豆，就是去濕熱，以祛黃。即在臨床上黃疸在表，要發汗，在里，可用茵陳蒿湯，還有梔子大黃湯，這個書沒有，在金匱黃疸篇就有。

如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡湯。小柴胡湯配伍茵陳蒿湯或配五苓散，

無一不可，不配伍也行。如果用小柴胡的話，柴胡證狀要相當的俱全，這也是金匱要略上說的，

發黃而嘔，再有熱，就是小柴胡湯證，即可用小柴胡湯

。當然如果兼里實，即用大柴胡配茵陳蒿湯就行了。如果再遇寒濕，就配茵陳五苓散。這裡的表證是無汗的，要有汗呢？

有汗就用桂枝湯加黃芪。黃芪也去黃，也是金匱裡面的。

總而言之，他這個書就是辨證，什麼葯去黃，什麼方子治療，在臨床上也要根據疾病的反應，如果在表，即我們後頭講的，當發汗的，用麻黃連翹赤小豆湯，如果根本就是自汗，也是表證現桂枝湯證的，發熱汗出，惡風這類的情況，就用桂枝湯加黃芪。黃芪也去黃。如果是里證，就根據這幾個方劑，茵陳蒿湯，梔子大黃湯（即是梔子豉湯加大黃）。煩的更厲害，可合用梔子柏皮湯。要是半表半里證呢，與柴胡劑里求之，大小柴胡湯配伍相當的藥物都可以的。這都是臨床上常見的。到此把是陽明篇講完了。

八綱分析呢，就是陽證在里，就病位上來說是在里，什麼叫陽明病呢？不是什麼特殊個別的病，象肝炎、腎炎等為個別的病。與太陽病一樣，在此書上，病名都是一般的證，什麼病都可以得陽明病，陽明病不是單獨的一筆路病，有特徵，什麼特徵呢？此書上分二段說的，陽明之為病胃家實是也。這就是腑病，即是病實於胃腸之里，拿手按，有抵抗，甚至有壓痛，即按心下的部位。有的陽明病只熱而不實，這個腑證就沒用了。它光熱，所以在陽明篇裡頭又提出一個陽明病的外證，沒有胃家實怎麼辨陽明病呢？外證是身熱汗出，不惡寒，但惡熱，這是外證。換言之，無論什麼病，有胃家實或者有身熱，汗出不惡寒但惡熱之外證，則都為陽明病。所以這二個，一個是腑證胃家實，一個是外證，這二個是陽明病的特徵，可以這樣理解它。凡是陽明病就得具備這個條件。臨床上把此作為判斷陽明病的標準。

這個陽明病怎麼來的，我開始就說了，由太陽病不解而轉屬陽明病者，叫太陽陽明，前面有，還舉例子，如脾約是也。在太陽病，由於治療不當，本因發汗而吃瀉熱，使熱陷於里，也能轉為陽明病。即便依法發汗，如果病相當的重，也不一定在太陽病的階段把病治好的，這在臨床上是不可忽視的，尤其是真正的傷寒，傷寒為大病，大病好的時候全在少陽的末期和陽明病初期，就在大柴胡湯、白虎湯的階段，甚至調胃承氣湯的階段可以好的。但在太陽病的階段常常不好，即使治療得當，不過是殺一殺病勢，使病勢減輕，使轉里或半表半里，不那麼猛暴。一般輕病表證的時候可以好，如輕微的感冒，喝點薑湯也可好，就說弄點姜水喝一喝，出點汗，吃點茶葉出點汗都可以好的。真正的重病不是隨便吃藥就可以好的，就得按規矩，該用麻黃湯非用不可，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯用麻黃湯更不行。所以此書辨證嚴的很，不但要辨六經、八綱，而最後要辨到方證，方證就是咱們講的這套，即一個方劑有一個適應證。不這樣則達不到療效。

所以陽明病，由太陽病傳來的，就有這幾種原因，也有些誤治，有些在太陽病的階段發汗太過，喪失水分太多，裡頭燥結，也有重病，在太陽階段雖然依法治療，但是在此段階好不了，也是要傳里或半表半里的。如果傳里之後，陽明病已發生，太陽病還存在，這叫太陽陽明並病。即太陽陽明是也，少陽陽明也是一樣的，少陽病，也有因誤治的，使邪陷於里，而發生陽明病，也有的，你看利小便就是的，喪失津液太多，也使大便干，少陽病不可吐下和發汗，只能用和解的法子，如果用發汗或吐下，（少陽病吐下則悸而驚），這個虛其里，邪之所湊，其氣必虛，本來胃腸不虛，吃吐葯、瀉藥，虛其胃腸，外邊邪熱，趁胃虛，往裡頭去也發生陽明病。也有象表證而病重的，在少陽病，沒治誤，也有傳為陽明的。如果轉屬陽明了，就是少陽病還沒解，陽明病已發生，這時叫少陽陽明並閏。即少聯聯明者是也。假設說無論太陽轉屬陽明，還是從少陽轉屬陽明，而太陽少聯沒有了，只是陽明證了，就是胃家實，就是正陽陽明。所以把陽明分成三個，特以設個問答。沒有少陽（19：20）陽明的痕迹了，只是陽明病了，陽明病最終還是胃家實，即為正陽陽明，這個是就陽明的發生而分，陽明有太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明，這麼一種說法而已，這個不是個重要的，方才說的重要，陽明病有他特徵。另外陽明病，在原則上怎麼治療呢？如果里實當攻，當下，如果里熱而不實，只有外證，沒有胃家實，這個不能吃瀉藥，只能清熱用白牙湯。凡是熱結於里需攻的都是陽明病，咱們講太陽病那裡頭有很多，結胸證是陽明病，所以放在太陽篇是不對的，明明是說熱結於里嘛，水結胸脅，熱結於里就是陽明病，所以也得攻，且所用的方劑比大承氣都猛烈，不過是攻水，一方面攻里實，一方面攻水，所以攻下這種方劑，我們可以看出來，配伍什麼就起什麼作用。如幾種承氣湯，要想它去實水積滯，所以配厚朴、枳實，厚朴、枳實這二味葯在健胃中常用的，平胃散不也是半夏厚朴嗎？它裡頭有陳屎，就脹滿，就只是說行氣消脹，其實由於食積的方面最多，所以配厚朴枳實就去宿食，燥屎等。配甘遂大戟芫花呢，就下水，所以也用大黃，配合血分葯，如桃仁丹皮就下血，去瘀。所以在太陽篇就講到，很多是陽明病，結胸證屬陽明，桃仁承氣湯證也屬陽明，抵當湯的更不用說，全是。不過是在陽明病裡頭，有些其它的關係，有兼發瘀血證的，有水濕結於胸脅的結胸證。再如瀉心，三黃瀉心湯，大黃黃連瀉心湯，是不是里證，也是里證，不過它是下火。剛才說了，陽明病里熱當清，但是由於火郁在那個地方不去，本經中說是熱氣，也得往下攻。所以大黃要配合苦寒葯就能下火，現在用的黃連解毒湯都是這種情況。黃芩、黃連、柏子、大黃，那下火相當有力量。火鬱結在心下的部位就成痞，這個痞不是指胃虛衰那個痞。這是由誤治造成的多，在表證的時候，吃瀉藥，雖沒結實，但熱陷於那個地方，心下部，這也是屬於陽明，是下火的一種手段。還有頭前的瓜蒂散，也是里證。這個裡證我可以這樣體會，為什麼會發生里證？人的身上是妙不可言的，當人有疾病了，就會對疾病抗議，內經上有，夫邪氣交爭在骨肉，這就是表證的階段，此階段，邪與人的津氣在骨肉皮膚之間打仗，所以中醫老講正邪分爭，這是指這，我們講柴胡證時，說的很好。在這打仗，但人的生理不是萬能的，雖有這種反應，打算從體表解除疾病，事實上他解決不了，打不勝了，就想法往裡鑽，變更御病的機制，就發生少陽病，前面柴胡劑講的挺好，「血弱氣盡，腠理開」表證的時候，血氣盡量向體表輸送，以攻邪而從汗解。這時，達不到目的了，人的體力有所不支了，就撤外邊而自衛於內，就在半表半里的部位，就是胸腹前邊了，此時「血弱氣盡，腠理開」那不是虛，是把外頭的氣血往裡頭撤，而防衛裡頭，所以邪氣因入，與正相搏結於脅下，這段解釋相當好，還是要禦敵。不過是換過方向。利用很多的臟器功能來解除疾病，即由呼吸道、泌尿系各個方面。半表半里的部位，就是人身上這些臟腑之聚積之地。利用腑臟來解除，所以就發生少陽病這麼一種病理階段。如果這個階段也不行了，最後就想利用消化道解除疾病，消化道有二個方面，一個是吐出，一個瀉下，所以把病邪盡量包圍到胃腸裡頭去，此為里。所以疾病萬變，反應到人體就三個部位，不是表就是里，再就是半表半里，所以疾病它有一定的規律，人體解除疾病只這麼三個方面。汗腺排出疾病，即是外邊作戰是最良之道，在體表上打，對人的妨礙不大，所以表證死人很少，再打不了往裡退，退到半表半里，借諸多臟器的協力，而消除疾病，再不行就用消化道，嘔吐學業一下，來驅除疾病，但都陷於人的自然力量，達不到，怎麼辦呢？所以中醫講順勢利導，即順病勢。所以達臨床上要澱粉枚觀察，萬其瓜蒂散寫的最好，說心裡頭慍慍欲吐而不能吐，說明病理機制打算吐出而去病，甚至於氣上沖咽，而不得息，光有這種反應，又吐不出來，故此時一吐准好。所以傷吐多者不可，病勢是向上走，當順勢導之而出才可。陽明病階段，雖把病整個集中到胃腸中，反倒發生不大便，怎麼辦呢？大便不就好了嗎？我認為涌吐的方劑或瀉的方劑都是去里實的手段，在上面根據病的趨勢，欲噦者噦之。不往上噦，使上吐是不對的。

這是總結陽明病，所以疾病萬變，由於人身上有這麼一種御病機制，所以這個病不出於表、里、半表半里，人的生理是萬人皆通。所以反應出的病，就有一定的方位。這個六經，所以有用，就得沒，不是說傷寒病有六經，萬病都有六經，六經就是表裡，半表半里三個病位，它反應出二類病情，一個太過的陽，一個不及的陰，所表有陰陽，里有陰陽，半表半里也有陰陽，就這麼六個基本類型，這是不會變的。古人發現這個也是經過千難萬困的。這個在臨床上是不是這個，也的確是有。不過在三陰篇的這個病，發生的比較少，那都是病比較嚴重的，才有這種情況，三陽篇是常見的，所以三陰篇的解釋，大概就隨便說了，因為找不到一個很好的現實的說明嘛。三陽篇在臨床上天天看見的。這說的陽明病的治則方面，整個的把它擴展看一乍，可能是這樣的。這個治則是個原則的東西，那麼它這個書，怎麼治病呢？還往前頭分析，就是辨到具體的方證上，所以他這個書講辨證辨脈並治，不是只辨到六經就完了，如瀉的三個承氣湯和麻子仁丸，用錯了就不行，非常的細。白虎湯裡頭有白虛湯與白虎加人蔘湯……，不來用它那也屬於誤診的，這個都是代夫的責任了，所以這個書哇，把大承氣湯反覆來論，既要有潮熱，又要有燥屎，才可用大承氣湯。那麼大承氣湯不要誤會它，只要是燥屎就可以用它，是不對的，而是以燥屎，即大便硬作為用大承氣湯的火候或標準，不為大便硬而設。所以這個書好，特以大便硬提出很我了，由於汗出多而大便硬，沒有發熱的情形，這個瀉不了，所以有蜜煎導一類的問題了。就是厲害了，人平素津液虧，萬其是老人，老人得習慣性便秘最多了，津液虛，這個便秘也攻不得，陽蠍於里嘛，頂多用麻會治脾，麻仁丸就是麻仁治脾的方子，這也是大便硬，這不是用大承氣湯的目的。大承氣湯既要大熱大實，實到什麼程度呢，大便硬就行了，不到大便硬的程度，不可用大承氣湯。另外大承氣湯不要老守常規，所以三個急下症，一個是「目中不了了，睛不和」，二個是「發熱汗出多」，這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時別管他大便硬不硬。三個是發汗後當時就腹滿痛，又滿又痛，病勢來的兇猛，這得急下。所以為醫之道，既要謹慎，也要當機放膽，才能治病。那得怎麼辦呢？古人的東西，也實實踐，就這些東西得掌握，不是在原則上，立法就可以治病的。

再就是三個承氣湯是有些不同的，調胃承氣湯，擱個「調胃」，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，此方以大便干，以熱為主。小承氣湯，也是大便干，以滿為主，有厚朴枳實，還有大黃。調胃承氣沒有枳實厚朴，小承氣去熱差的多。大承氣湯既能以芒硝治發潮熱，又有厚朴枳實去滿。能去大熱能去大滿，量也重，同時大瀉下，此葯特別猛峻。

這裡頭茵陳蒿湯不是只要是發黃，就為陽明病，可攻的。如「寒濕以為不可下也」那不屬陽明病，茵陳蒿湯就屬陽明病。在金匱內梔子大黃湯也屬陽明病，皆為現出陽明證候的發黃，根據陽明病的法則治療就可以了。再者不是在陽明篇的方劑都是治陽明病的，陽明病在治療也有一定的方法，有表證在的話，雖有陽明病不可攻之，必須先解表。所以桂枝湯麻黃湯擱在裡頭，全是表不解，都是屬於並病之類的，先解表。其它的方子也有如獵苓湯是利小便的，這些都是比較，比如陽明病里熱他喝，獵苓湯也渴，在這裡還作一個比較的。大陽篇也是一卷。尤其是四逆湯。

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