最新消化內鏡隧道技術專家共識解讀

導讀：近年來，隨著隧道技術的不斷開展，越來越多的內鏡醫師及一部分外科醫師加入到該行業中來，相關的臨床研究也不斷進展，高級別循證醫學研究成果不斷湧現，使得該技術得到不斷完善。但是，目前對於該技術包括適應症、禁忌症，術中內鏡操作規範以及患者圍手術期處理等問題均無統一共識。因此，2017年11月，中華醫學會消化內鏡學分會；中國醫師協會內鏡醫師分會；北京醫學會消化內鏡學分會；中國醫療器械行業協會消化內鏡創新發展分會消化內鏡創新發展分會聯合召開了「專家共識研討會」經參會專家充分討論，根據會議上提出的相關規範意見，形成了消化內鏡隧道技術專家共識草稿，並經過反覆討論和修改，形成了「消化內鏡隧道技術專家共識」。現將該共識意見進行概述及分析。

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隧道技術遵循的原則

隧道技術的好處是將消化管壁由1層變成2層。我們可以利用黏膜層或固有肌層隔離消化管腔與人體的其他腔隙，避免氣體和消化液進入其他間隙，保證人體結構的完整。隧道技術是符合未來腔鏡手術原則的：

（1）遵循腔隙完整原則儘可能將操作的入口、途徑、目標位置放在同一個腔隙內；

（2）在有菌與無菌條件下，以無菌條件為首選；

（3）在有化學剌激與無化學剌激條件下，以無化學剌激為首選；

（4）在有自然腔道與無自然腔道條件下，以有自然腔道為首選，自然腔道的選擇，應該首先符合第（2）、（3）條原則；

（5）在入口與手術部位距離方面，在遵循上述原則的同時，遵循就近原則；

（6）具有良好的預防與止血技術，並有候補措施能夠保證幾乎100%的止血率；

（7）具有熟練預防與封閉腔隙間相互貫通的技術，保證能夠恢復人體原有腔隙的完整與閉合狀態；

（8）遵循腫瘤完整切除與防止轉移原則。

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隧道技術在黏膜層病變中的應用

隧道技術在黏膜層病變中的應用即隧道式黏膜下剝離術（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD），主要適應於大於食管1/3周且符合食管早癌及癌前病變內鏡切除適應症的病變。在胃和結直腸中，由於其腔隙不是直筒狀，構建完整的黏膜下隧道十分困難，因此，ESTD在胃和結直腸中的應用目前開展較少。

ESTD根據隧道的數量可分為單隧道ESTD和雙隧道ESTD。為了在建立黏膜下隧道過程中方便快捷，一般一條隧道寬度在2cm左右，因此小於食管1/2周的病變推薦單隧道ESTD，大於1/2周的病變推薦雙隧道ESTD。

1. ESTD的操作方法及技術要點

該共識對ESTD的操作方法進行了詳細的介紹，形成了一套完整的操作規範。ESTD實現了不開胸、不開腹治療環周型早期食管癌，但是該技術對於術者而言仍然具有很高的要求，需要術者有豐富的內鏡治療經驗。在進行ESTD的治療時，要盡量保證固有肌層的完整性。另外，在黏膜下層中1/3部下刀，即可不損傷固有肌層又可以完整切除病變。

2. ESTD與傳統ESD技術的比較

ESTD較傳統ESD技術相比，具有以下多方面的臨床應用優勢：

ESTD剝離速度快，手術時間大大縮短

ESTD手術併發症少，住院費用低

ESTD腫瘤根治性切除率高

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隧道技術在固有肌層病變中的應用

1. 經口內鏡下肌切開術

經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）通過在食管黏膜下層建立一條隧道，將食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）全層切開，可最大程度上的緩解LES壓力，同時通過封閉保存完整的隧道黏膜起到良好的防止穿孔的作用。目前，POEM是一種相對安全、有效的內鏡下微創治療賁門失弛緩症（achalasia cardia，AC）的方法。

（1）內鏡下分型和分級本共識採用我國自己的分型分級方法，對內鏡下食管形態採用Ling分型。並且，在POEM治療前對食管黏膜炎症進行了分級，在建立黏膜下隧道過程中對食管黏膜下層進行黏連度分級。這些分型及分級方法不僅有助於幫助操作者選擇合適的手術方法，有效降低手術併發症的發生，也可以預測POEM的手術風險。

（2）POEM在困難病變中的應用：對於Ling IIc、II型，由於食管下段嚴重扭曲、擴張，標準長度隧道往往在翻越寬大的半環形結構形成的「山脊」時極困難，易迷失方向和誤傷隧道黏膜，此時應考慮行短隧道POEM術建議採用短隧道技術。所謂短隧道POEM是指從胃食管結合部口側5cm處建立隧道至胃食管結合部肛側2cm，整個隧道長度約1cm，較標準隧道（12cm）短。與接受傳統隧道長度的POEM術的患者相比，短隧道POEM術肌切開長度短，對機體的損傷小，對IIc型的手術成功率明顯提高，併發症發生率明顯低於傳統隧道長度POEM術。

（3）POEM標準操作流程：本共識在一系列臨床研究的基礎上推薦了一套標準的操作流程，其主要推薦內容包括：

患者禁食48h，禁水6h，術前胃鏡下生理鹽水沖洗清理食管腔，患者採用仰卧右肩抬高位給予氣管插管全麻，術中全程應用CO2；

Ling I、IIa、IIb型AC採用標準隧道，Ling IIc、III型建議採用短隧道；

推薦應用倒T型隧道開口；

建立隧道過程中切斷粗大血管，血管斷端縮入肌層導致止血困難時，可採用切開止血法進行快速有效的止血；

建議採用漸進式全層肌切開；

如出現黏膜側破損，推薦應用金屬夾或生物蛋白膠進行封閉；

如出現併發症，按相應處理方法可安全、成功的進行內科保守治療；

初步表明POEM的中遠期療效同外科手術相當，有望成為臨床一線治療方案。該標準操作流程對於規範手術操作、選擇合適的操作方法、減少操作中及術後的的併發症具有良好的指導意義。

2. 經黏膜下隧道內鏡切除術

固有肌層腫瘤的治療一直以來是通過胸外科、普外科手術進行治療，若用傳統的內鏡下切除法，風險會很大，主要是因為發生食管穿孔的風險高，一旦發生穿孔，患者必須急診外科手術，因此內鏡手術治療一直以來局限於固有肌層以內。消化內鏡隧道技術的出現，實現了切除固有肌層腫瘤的同時，可以完整地保留食管的黏膜層，這樣就不會發生穿孔。因此經黏膜隧道下內鏡切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）—經出現，很快就取代了大部分胸外科、普外科的手術，成為了固有肌層腫瘤的首選方案。

指南指出，STER切除固有肌層來源腫物的適應症包括短徑小於3.5cm、經超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT等評估與周邊無粗大血管包繞的固有肌層來源良性病變。但是，在賁門區域，由於解剖結構複雜，賁門部位的固有肌層病變形態多不規則，呈多腳形或生薑樣，導致整塊切除率較食管部位低。且賁門周圍固有肌層腫物在黏膜下隧道內不易尋找，可進行術前美蘭標記定位縮短尋找病變的時間，提高手術效率。

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隧道技術在固有肌層以外的腔外病變中的應用

隧道技術能夠實現切除固有肌層的同時，保持黏膜層的完整。同樣，在保持黏膜層完整的情況下，可以穿過固有肌層，進入腔外進行手術。但腔外隧道技術的應用主要開展了動物實驗的研究。

轉自：醫脈通消化科

來源：令狐恩強.消化內鏡隧道技術專家共識（2017，北京）解讀[J].中華胃腸內鏡電子雜誌.2017,4(4):159-161

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