2018年2月《麻醉學》主編播客，精選期刊的研究及評論
大家好，我是Evan Kharasch，麻醉學雜誌的主編，下面和大家一起分享2018年2月期刊的重要內容。
本月的第一項臨床研究評估了術中決策支持系統的有效性。該系統旨在指導病人治療與改善預後，但其有效性還不清楚。我們首先看一個實時可視化的多參數術中決策支持系統。Sachin Kheterpal 醫生和密歇根大學醫學院的同事們假設這種決策支持系統可以優化治療過程並能改善病人預後。作者查閱了六年內27000名患者的病例記錄，對試用新決策支持系統病人組、既往的隨機對照組、同期配對的非隨機對照組進行比較。納入標準是成年全麻患者、有嚴重內科疾病史、手術時間不少於60分鐘，住院時間不低於兩天。手術過程中避免低血壓，機械通氣潮氣量>10ml/kg，晶體輸液速度(cc/kg/h）。作者發現，與同期配對對照組患者相比，該決策支持系統僅與部分治療過程改善有關，但與臨床預後改善無關。作者指出，決策支持系統對患者治療改善的程度並不明顯，並建議決策支持系統都應接受正規評估。本文還附有兩篇社論，探討決策支持系統的驗證和監管批准。
接下來的一篇臨床研究探討圍手術期信息管理系統。雖然麻醉信息管理系統可以為病人治療、科學研究和醫療事故鑒定提供數據資料，但很難確定系統中觀測指標的準確性。荷蘭烏得勒支大學醫學中心 Wilhelmina 兒童醫院的 Anne-lee J. Hoorweg 醫生及其同事假設，兒童與成年患者之間的生理差異或麻醉方法的差異也可能會導致數據偏差。作者進行了一項觀察性、前瞻性隊列研究，主要檢測非心臟手術兒童的麻醉信息管理系統數據偏差的發生率。次要結果包括不同麻醉時期、不同麻醉方法間，數據偏差的比例。作者發現，研究期間該醫院136名兒科手術患兒中，心率和氧飽和度的數據偏差發生率很小，分別為0.5％和1.3％，而無創、有創血壓以及呼氣末二氧化碳的數據偏差發生率則相對更高，分別為7.5％、5.0％和7.3％。數據偏差多是人為因素，但也與不同的麻醉時期或麻醉方法相關。這項研究顯示，麻醉信息管理系統中並非所有的數據都是可靠的。作者建議有必要創建一套自動的數據甄別系統以確保數據真實性和可靠性。
下一篇文章探討了圍術期風險的評估。過去，術後固有心血管不良事件風險歸因於種類繁多的手術類型。目前還沒有足夠的分析報告顯示，在不考慮合併症的前提下，根據手術類型來評估相關風險。美國外科醫學院和芝加哥大學的 Jason B. Liu 醫生及其他同事，試圖定義不同類型手術的固有心血管不良事件風險。他們納入了美國外科醫師學會質量改進計劃中多家醫院6年內300萬例擇期手術，將固有風險分為低，中和高風險級別，並確定了每個風險級別中常見的手術。作者還使用一些具有代表性的手術來描述組內變異，探討手術的固有心血管不良事件風險。研究人員觀察到66個低風險，30個中等風險和106個高風險手術。其中，乳腺活檢手術的固有心血管不良事件風險最低，總體發生率為0.01％，主動脈-雙股動脈人工血管旁路移植術風險最高，總體發生率為4.1％。作者指出，基於不同類型手術固有心血管不良事件風險差異較大，以上大致的風險評級並不能充分說明某一特定手術的固有心血管不良事件風險。這可能有助於患者個人對風險的評估，以便確定優化治療方案。
接下來的一篇文章探討了產科手術的自體輸血。眾所周知，產科手術中的自體輸血減少了異體輸血的需求，同時減輕剖宮產術後的貧血。然而，目前尚缺乏剖宮產自體輸血相關的成本效益的數據分析，以便為相關指南的制定提供依據。匹茲堡大學醫學院的 Grace Lim 醫生及其同事，從社會層面探討了產科出血自體輸血搶救策略的成本效益比。作者使用馬爾科夫決策分析模型來比較三種方案的成本效益比：所有剖宮產均使用自體輸血，僅在高風險患者中使用自體輸血，不使用自體輸血。針對每個方案分別統計大出血、子宮切除、輸血反應、緊急事件的發生率,自體輸血利用率以及術後生存質量。作者發現，自體輸血用於出血高風險患者有較好的成本效益比，質量調整壽命年每年成本為35,000美元。但所有剖宮產常規自體輸血成本較高，質量調整壽命年每年成本為415,000美元。這些研究結果可以為一些總體方案的制定提供有力依據，例如降低產科出血的指導方針等。
臨床生理學仍然存在沒有解決的問題。為什麼高鈉食物攝入過多與血壓升高有關？鈉離子對機體的不利影響可部分解釋為細胞外液容量的增加和鈉對血管壁的直接作用，但其機制還不完全清楚。鈉離子誘導的微循環變化可能在鈉離子介導的血壓升高中起重要作用。然而，急、慢性鈉負荷對人體血管內皮和微循環的影響尚不清楚。荷蘭阿姆斯特丹大學醫學中心的 Nienke M.G.Rorije 醫生和他的同事進行了一項研究，評估了鈉離子引起血壓和體重的變化。他們還觀察了健康受試者微血管通透性、舌下微循環和尿氨基聚糖的排泄情況。十二名健康成年男性在一項隨機交叉研究中，分別先後接受八天低鈉飲食和高鈉飲食。低鈉飲食志願者接受靜脈高滲鹽水輸注，並在30分鐘內輸完。儘管血漿鈉離子、氯化物和滲透壓增加相似，但慢性鈉負荷試驗並不影響微血管通透性，而在急性鈉負荷試驗中，低鹽飲食加靜脈輸注500mL以上的高滲鹽水後，微血管通透性增加，同時尿氨基聚糖排泄也減少。這些結果證明鈉離子對血管內皮細胞有損傷。
本期最新的休克相關研究使用大鼠模型。雖然失血性休克可引起微循環損傷和器官衰竭，但目前仍無微循環損傷的預防或治療措施。荷蘭阿姆斯特丹VU大學醫學中心的Michelle Trieu 女士以及荷蘭和加拿大其他地方的同事，利用嚙齒動物模型探討在失血性休克中血管生成素/酪氨酸激酶受體（angiopoietin，Ang/Tie2）靶向治療是否可保護微循環結構完整性。作者用血管生成素-1樣血管興奮肽預處理大鼠，再進行失血性休克和液體復甦處理，並用活體顯微鏡評定微循環灌注情況，評估滲漏和伊文思藍染色外滲程度。作者評估了血漿、腎臟和肺組織 Ang/Tie2 在蛋白質和 RNA 水平的表達，並發現失血性休克顯著減少了持續灌注的毛細血管數量，增加了非灌注血管數量。雖然失血性休克顯著降低 Tie2 基因表達並使腎臟和肺微血管通透性增加，但血液循環中血管生成素-2和可溶性 Tie2 含量顯著增加。血管興奮肽在失血性休剋期間對血流動力學和微循環灌注沒有影響，但在液體復甦期間有利於微循環灌注的恢復。作者指出，在失血性休克模型中，Tie2 靶向治療有利於降低微血管通透性和恢復微循環灌注，從而減少復甦液體需求量。Ang/Tie2 系統有利於維持微血管結構完整性，以及減少失血性休剋期間的器官衰竭，可能成為一個有前景的靶向治療點。
在本月的臨床概念和評論文章中，德國波鴻魯爾大學的 Andreas Koster 博士以及多倫多大學和杜克大學醫學院的同事們，回顧分析了阿加曲班和比伐盧定替代肝素作為抗凝劑。肝素的主要副作用是抗體與肝素-血小板因子4複合物結合引起的血小板減少症，最終可導致嚴重的凝血障礙。若患者存在肝素誘導的血小板減少症或其他肝素禁忌症，靜脈使用直接凝血酶抑製劑阿加曲班和比伐盧定是目前首選替代方案。然而，我們需要進一步了解其藥理學、臨床監測、有效性的依據及其可能存在的副作用。現有數據表明，阿加曲班和比伐盧定都可以達到普通肝素相同的抗凝效果，但最大的弊端是沒有拮抗劑。但使用體外膜氧合和心室輔助裝置的患者，可能是肝素誘導血小板減少症的高危人群，因此可能需要首選直接凝血酶抑製劑。臨床醫生必須認識到，患者由於凝血系統的變化，充分的抗凝和預防出血併發症之間是很難達到精確平衡的。
最後，本月的綜述文章探討了神經監測在創傷性腦損傷管理中的應用。倫敦大學醫院的 Martin Smith 醫生介紹了各種用於指導創傷性腦損傷患者治療的神經監測技術，並探討了神經監測的最新研究和專家共識指南。創傷性腦損傷的管理基於一個核心理念，即防止繼發性腦損傷可改善患者預後。神經監測可以指導相關治療，從而預防或最大程度減少繼發性腦損傷。但是目前還沒有任何一個單獨的神經監測器能識別所有創傷性腦損傷後的病理生理變化，因此多模式監測，即多參數同時監測，可提供一個更全面的監測腦損傷病理生理及其對治療的反應。臨床醫生調整治療方案可綜合腦血流動力學、腦氧合和腦代謝改變的監測數據，而不再依賴單一的通用指標。最近備受關注的臨床試驗的失敗引發了疑問：是否應該將創傷性腦損傷研究模式轉變到結合精準醫療和比較效益研究。國際創傷性腦損傷研究計劃是一項全球性的合作項目，旨在通過國際合作、標準化數據採集與共享大數據，徹底改進創傷性腦損傷的研究。目前還不明確這種方法是否能說明腦外傷後神經監測的作用和適應症，但明確指出了神經監測指導下的干預措施能改善患者預後。
在二月份「麻醉學」期刊上，還有更多值得關注的文章期待大家的閱讀。我會在幾周後和大家一起分享三月期刊的精彩內容。一如既往，我希望這個播客和我們的期刊能幫助您夯實理論基礎，提升臨床技能。
Translation of the Editor-in-Chief monthly podcast
Translated by:Yiping Bai, Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN
Edited by:Yandong Jiang, M.D., Ph.D., Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center. Nashville TN.
Proofed by: Xiaoying Zhang, M.D., Ph.D., Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China
關於 《Anesthesiology》-- 《麻醉學》
《Anesthesiology》創刊於1940年，是國際麻醉學領域的知名期刊，刊登發表麻醉學及相關學科（重鎮監護、疼痛醫學）的文章，包括臨床研究和實驗研究。《Anesthesiology》雜誌是美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists）的官方期刊，並設有獨立的國際公認的編輯部行使獨立的編輯許可權。《Anesthesiology》雜誌致力於出版和傳播麻醉學領域包括臨床研究和實驗研究的高質量的文獻。2016-2017 影響因子 5.660。《Anesthesiology》由 Wolters Kluwer 出版，並通過 Ovid 提供獨家機構訪問。
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