四逆湯加味的臨床應用469期
今日練習
康某某，男，20歲。
觀其形瘦、顴紅、唇燥，謂半年來胸悶、心悸，甚則左乳下其動應衣，每入夜即身冷寒戰，至子時以後汗出身熱而寒解，晝日無寒熱，伴脘痞，納呆，口乾等證。
脈弦細疾數。舌紅、舌體略胖，苔薄白。(心電圖：竇性心動過速)
處方：____。
而後複診，夜間寒熱已止，胸悶心悸大減，納增，脈轉和緩，上方用量減半，繼服3劑而愈。
答案下期公布
上期答案：四逆湯加牛膝
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
李某某，女，35歲，1938年4月10日初診。
兩足跟疼痛已4月余，白天如常，夜寢後則感劇痛，站立則舒。
面色不華，精神睏倦，舌質淡，苔白膩，脈沉細。
足跟為足少陰腎經所屬，晝日陽氣尚充，正能抗邪，故不痛；入夜陽衰陰盛，水寒不化，浸漬足跟，經脈凝澀，故劇痛難寐；病本為虛，故踏地則舒。
綜觀諸證，為腎陽虛衰，寒濕阻滯之候。
治宜溫腎扶陽，祛寒止痛。擬四逆湯加牛膝：
鹽附子24克(洗去鹽味先煎2小時)，炙甘草18克 乾薑12克，懷牛膝12克。
服藥2劑，癥狀減半，繼服2劑，諸證若失。（覃國基醫案）
按語
本案辨證抓住二個關鍵：其一，足跟痛晝輕夜重乃腎陽衰微之候；其二，舌淡、苔白、脈沉，乃陰寒凝聚之徵，故用四逆湯以溫腎陽，散陰寒。加牛膝一味，既通經止痛，又引葯直達病所，具一舉兩得之妙。
學習經典
《傷寒論》第91條：傷寒醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。後身疼痛清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。
《傷寒論》第92條：病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當救其里，四逆湯方。
《傷寒論》第372條：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯；攻表宜桂枝湯。
《傷寒論》第388條：吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。
各家論述
《千金方衍義》：四肢為諸陽之本，故能運動不息，今因陽氣乖離，所以四肢厥冷。用黑附子溫補下焦之真陽，乾薑溫散中焦之寒逆，甘草溫養三焦之元氣，為直中陰寒之專葯。
《寒溫條辨》：此方通治三陰脈沉，惡寒，手足厥逆之證，故用附於之生者，上行頭頂，外徹肌表，以溫經散寒；乾薑亦用生者，以內溫臟腑；甘草獨用炙者，以外溫榮衛，內補中焦也。
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