急性胰腺炎外科診治要點

眼看又要過年了，節日氣氛越來越濃了。而胰腺外科醫生心中卻很擔心，因為春節期間暴飲暴食、大量飲酒的人增加了，棘手的胰腺炎也勢必會高發。

今天，我們再來聊一聊急性胰腺炎如何診治。

典型臨床表現

1. 腹痛

持續性、伴有陣發性加重，位於中上腹（或偏重於右上腹或左上腹），常牽涉至胸背或兩肋及下腹部。

疼痛程度與炎症程度和範圍有關。水腫型胰腺炎疼痛較輕，不發生休克。出血壞死型者疼痛很重，如撕裂性、刀割樣甚至瀕死感，可發生休克。

由於疼痛劇烈難忍，病人呈向前彎腰屈膝體位以減輕疼痛。腹痛有陣發性加重傾向。

2. 噁心、嘔吐

與腹痛伴發，嘔吐劇烈而頻繁，因在嚴重腹痛時胃蠕動減低、幽門痙攣、食管下端括約肌鬆弛並腹肌收縮而發生嘔吐。

嘔吐常持續存在，嘔吐物為胃十二指腸內容物。有的嘔血和排黑便，可能來源於潰瘍病、胃十二指腸粘膜出血和灶性壞死、門靜脈高壓症合併食管靜脈曲張破裂、胰腺出血、腸壁炎性疾病潰破或出血性疾病等。

3. 腹脹

早期由反射性腸麻痹引起，稍後嚴重者則多由腹膜後蜂窩織炎刺激所致。

由於鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸擴張，腹脹常以中上腹為主，驗證腹水時腹脹更明顯。病人排便、排氣停止，腸鳴音減弱或消失。

4. 腹膜炎

體征輕型者，壓痛局限於上腹部，常無明顯肌緊張。重型胰腺炎上腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音消失，腸麻痹和腸脹氣更明顯，腹腔內積液，腹腔穿刺常可抽出血性液體。

5. 發熱

在急性胰腺炎的早期，只有中度發熱，約 38℃。早期發熱並非由感染所致，而是組織損傷的產物引起的機體反應。

但膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，發病早期就可以有高熱、寒戰。胰腺壞死有感染時，高熱為主要癥狀之一，體溫在 38.5℃ 以上。

6. 低血壓和休克

重型胰腺炎迅速出現低血壓和休克體征，主要原因是腹腔、腹膜後、胸腔內大量體液滲出和出血。

激肽引起血管擴張和血管通透性增加以及心肌抑制因子的作用也是引起低血壓和休克的原因。

7. 黃疸

可由胰頭部水腫壓迫膽總管引起，但大多數情況下是由伴發膽總管結石和膽道感染而產生的。

8. 多器官功能衰竭

重症胰腺炎可引起呼吸困難，低氧血症氧分壓

診斷要點

1. 有飽餐或飲酒史，突發上腹部劇烈疼痛，向腰背部放射，伴噁心、嘔吐、腹脹、發熱；

2. 腹膜炎體征，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，Grey-Tnrner 征（在腰部、季肋部和腹部皮膚出現大片青紫色瘀斑），Cullen征（臍周皮膚出現的藍色改變）；

3. 血清和尿澱粉酶升高，血清脂肪酶升高，可初步作出臨床診斷；

4. B 超、增強 CT 掃描、MRI 檢查有助於水腫性和出血壞死性胰腺炎的診斷和鑒別。

哪些情況下需要手術治療？

1.診斷未明確，與其他急腹症如胃腸穿孔難以鑒別時。

2.重症胰腺炎經內科治療無效者。

3.胰腺炎並發膿腫、假囊腫、瀰漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時。

4.膽源性胰腺炎處於急性狀態，需要外科手術解除梗阻時。

手術目的

將含有胰酶、毒性物質和壞死的組織清除。

手術方式

1. 剖腹清除胰腺及其周圍壞死組織

根據胰腺及其周圍組織的病變，切開胰腺包膜以及周圍的後腹膜，盡量清除壞死組織。

有的可行規則性胰腺切除，但要慎重，以避免正常組織切除過多。

2. 充分引流

由於胰腺炎的壞死過程是動態的變化，手術時尚未壞死的組織手術後仍可繼發壞死。因此清除壞死組織後需放置多條引流管，或者開放傷口引流。也可用雙套管引流，術後進行灌洗以繼續引流壞死組織和滲液。

同時要做好再次行壞死組織清除術的準備。

3. 其他處理：如膽道病變，術中應注意取出膽石、膽道內蛔蟲等，置「T」管行膽汁引流。

必要時，行胃造口以便行胃腸減壓、行空腸造口以便輸入腸內營養液。

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