您是否因為惰性影響了血糖控制？（下）

治療惰性怎麼辦？

合理運用惰性

這裡所說的運用惰性其實是帶引號的，並非真的提倡懶於治療。有些藥物起效時間比較慢，比如吡格列酮大約需要4周時間才能達到最佳療效，所以大家不要看到血糖下降不明顯就急於加量或換藥。此外，對於低血糖風險較大的藥物，如胰島素，一些自身條件「差」的糖友也不可「太過積極」，郭曉蕙教授專門為大家分析了堅持胰島素治療的有利和不利因素，並給出了改善方法，詳見表2。

如何改善惰性

（1）「互動型」管理模式

目前，對於治療惰性已經提出了一個簡單的管理模型——建立「可行」的糖化血紅蛋白目標→建立達到糖化血紅蛋白目標的時間表→公開展示糖化血紅蛋白監測結果，對患者的進步予以鼓勵。醫生可以在患者的病曆本上突出顯示糖化血紅蛋白數值，並告訴患者控制的目標。

郭曉蕙教授指出，現行糖尿病治療指南通過明確規定治療目標、治療時間和方式，以避免和改善治療惰性發生。如指南提到，單葯治療約3個月後未達到糖化血紅蛋白控制目標，開始兩種藥物聯合治療；如果二聯治療約3個月未達到糖化血紅蛋白目標，開始三種藥物聯合治療；如果三聯治療約3個月後仍未達標，則啟動或追加胰島素治療等。

現行指南已經明確規定了降糖治療的目標、方式和時間進度。比如，在新發布的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中給出了新的高血糖治療路徑圖（見圖1），即在生活方式干預的基礎上，先給予單葯治療，如3個月後糖化血紅蛋白未達標，則開始二聯治療，如3個月後糖化血紅蛋白仍未達標，則開始三聯治療，如3個月後糖化血紅蛋白還沒有達標，就應該考慮起始胰島素治療；對於血糖較高（糖化血紅蛋白≥9％或空腹血糖＞11.1毫摩爾/升）的新診患者建議直接開始短期胰島素強化治療。一般患者的血糖控制目標為空腹血糖4.4～7.0毫摩爾/升，非空腹血糖＜10.0毫摩爾/升，糖化血紅蛋白控制目標為＜7.0％。當然，患者的個人情況不同，如年齡、伴隨疾病、低血糖風險等，血糖控制目標也會有所不同，醫患雙方應共同討論制定合適的目標。

此外，還有觀點認為早期聯合治療有助於解決治療惰性問題，因為早期積極治療可以解除高血糖毒性，隨後絕大部分患者的治療方案都會得到明顯簡化，通過生活方式干預聯合一種口服藥或睡前注射一針胰島素就可以控制好血糖，有的患者還可以在較長一段時間內無需用藥。新近發表的「策略研究」（STRATEGY）結果就顯示，及時啟動二聯及三聯口服降糖藥物治療有效且有重要臨床意義，可避免患者長期暴露於不必要的高血糖狀態，為醫生克服臨床治療惰性，更好把握聯合用藥時機提供了有力的中國證據。

1 2型糖尿病高血糖治療路徑

來源：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》

（2）工具輔助

醫生輔助工具、結構化糖尿病教育均能幫助改善治療惰性，增加治療依從性，從而提高血糖達標率。CDS已經推出了各種教育模具和軟體並進行了推廣，據悉正在探索基於新媒體平台的輔助工具。相比於傳統的簡訊或電話隨訪，微信平台是個很好的醫患溝通方式，比如基層醫生可以建立自己的患者微信群。

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加強教育

教育對於糖尿病管理至關重要，而教育的對象不僅僅是患者及其家屬，還包括了對醫療保健專業人員的教育培訓，對為醫療保健買單者（社保局和保險公司）及政府的教育，使其充分認識到糖尿病的後果和積極管理的獲益。

近年來，糖尿病的宣教力度顯著提升，但也帶來了一些問題，比如人們過度強調糖尿病是生活方式病，而忽視了糖尿病的發病還有遺傳因素在起著重要作用。其結果就是，很多患者為自己患糖尿病而感到羞愧，而事實是，即便從小就堅持健康生活方式，存在遺傳因素的人仍有可能會患上糖尿病，當然發病幾率會顯著降低，所以我們需要讓患者客觀地認識糖尿病發病原因。此外，我們經常告訴糖尿病患者必須改變生活方式，這真的有點站著說話不腰疼，對於很多患者來說，生活方式的顯著轉變很難做到，一味地強調改變生活方式反而會增加他們的壓力，甚至產生負罪感、自暴自棄等不良情緒。因此，醫生應該為患者制定可行的生活方式干預計劃，讓他們明白「 一點點改變，有很大的差別」。

（4）把握好「度」

最後需要強調的一點是，大家在糖尿病管理中既要避免臨床惰性，又要避免治療過度。一些對血糖管理積極性很高的患者，尤其是賦閑在家的老年患者，對於血糖控制目標的追求過高，這不僅

會帶來醫療資源的浪費（檢查頻率過高），給患者和家庭增加經濟負擔（檢查和治療費用增加，還可能因為低血糖等急症而額外入院），還會帶來一些不必要的風險，如低血糖、心臟病發作。老年2型糖尿病患者常合併其他慢性病，同時，自身感知低血糖的能力減退，而低血糖的發生會進一步導致認知能力下降，降低患者自我管理血糖的能力。

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