王辰盤點中國指南：三分之一為中醫
《英國醫學雜誌》是英國老牌雜誌，近日在其創刊170多年來首次發表了主題為「中國醫學研究」的中國專輯。
這一專輯邀請了多位中國醫學相關領域權威專家就中國醫學研究熱點撰寫了系列文章，近日的4篇分別展示了「健康中國2030」、「臨床實踐指南」、「真實世界證據」和「醫學大數據」等中國醫學研究存在的困惑和進展。
臨床實踐指南，是改善提高臨床質量很好的工具。中醫內科學教育部重點實驗室、北京中醫藥大學東直門醫院陳耀龍教授，國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心、中日友好醫院呼吸疾病中心王辰院士等學者就此闡述了他們對中國臨床實踐指南的制訂和推廣等的看法。
中國發表664個指南，三分之一為中醫
數據顯示，1993-2016年，中國共發表了664份指南，這些指南共由256個學者撰寫，其中多為中華醫學會及其分支學科制定。其中有1/3為中醫。
圖1 1994-2016年中國醫學期刊共發布的664份臨床實踐指南
指南的數量逐年上升，而專家共識數量更是多上加多。一項研究發現，中國心血管領域僅14項指南，但同期發表了186個專家共識。這些專家共識沒有標準的方式，也不系統檢索證據，更不闡述利益衝突。
此外，指南和共識還存在較多問題。
對現有臨床研究梳理不夠充分
中國指南的質量比西方稍遜。
中國指南的臨床推薦往往對現有臨床研究梳理不夠充分，引用的參考文獻條目平均為36條，而國際上一份指南為400條。
中國指南引用的Cochrane資料庫的綜述也不多，172份指南中引用了71篇，而與英國比較，106份NICE指南，引用了731篇綜述。
缺乏針對基層醫療的指南
在指南針對性方面，很少有指南實踐是專門針對基層工作者，尤其是廣大鄉醫的。而基層醫療是整個醫療服務體系中最為重要的。
很少得到政府或其他非利益組織的資金支持
指南及共識的利益衝突也很重要，比如專家共識，很多沒有採用正式的流程，也未系統地使用循證醫學證據，同時很少標明利益衝突。
而中國指南的制定較西方很少會得到政府或其他非利益組織的資金支持，退而求其次只能尋求製藥公司的支持，但這樣就可能會產生偏倚，可信度降低。
指南和共識這麼多，執行情況如何？目前尚乏系統數據，有兩項調查研究顯示，對中醫指南的臨床執行率為50%，到患者那裡又打折扣達20%~40%。
國際指南不能代表中國
中國指南質量欠缺，那麼採用國際指南最高效、也最具成本效益，但這樣做也有問題。
首先由於方法學瑕疵，不同指南或對同一個臨床問題的臨床推薦是不一樣的；還有就是與中國相關的因素也可能被忽略。
即使國外指南臨床推薦比較完美，但不是針對中國人群、中國國情，有時還是「削足適履」。
制定指南5建議
怎麼打造中國「好指南」？作者給出了5個建議。
1.制訂新指南前要充分梳理和消化現有國內外指南。作者還推薦了兩個網站：http://www.g-i-n.net/library和https://www.guideline.gov/browse/clinical-specialty。
2.通過梳理現有相關國內外指南，來明確是否需要從頭來撰寫個新的。如果有必要重新制訂，那麼就需要遵照嚴謹的流程方法。中華醫學會也發布過相關指南。
3.關注指南報告的方法學和規範化，比如蘭州大學基礎醫學院循證醫學研究所楊克虎教授和陳耀龍教授就制定了RIGHT國際實踐指南標準。這一指南也是目前唯一一個同時適用於衛生系統、公共衛生和臨床醫學指南的標準。
4.建立收集、傳播和實施指南的全國性系統，加強管理指南中存在的利益衝突，並做好質控。目前國家衛計委下屬機構正在實施。
5.加強國際協作。
總之，很多因素都可影響一份可信度高質量高的指南的制訂，包括高質量的臨床研究、嚴謹的方法、高效的過程、嚴格質控以及廣泛的傳播等。
2018已經來臨，雖然過去在中國指南的完善和制訂有所進步，但未來還有很大的提升空間，需要做更多的努力。
