頭痛1例誤治及正治分析
患者李XX，男，50歲，以「頭痛10天」為主訴於2018.01.30入院。
既往反覆中上腹脹痛10餘年，就診多次我院消化內科，2017.04.24查胃鏡「慢性非萎縮性胃炎伴膽汁返流」。
半月前食用大量羊肉及白酒，加受涼後出現尿頻、尿急，就診私人診所，點滴治療2天，癥狀減輕。12天前出現咽痛，自行予「胖大海+菊花」泡水飲用，並就診當地私人診所靜滴治療（具體不詳）後咽痛好轉。10天前開始出現頭痛，以右側頂枕部疼痛為主，伴有頸肩部、後背脊椎及兩側酸痛，呈持續性疼痛，頭低位及走路、平卧位時明顯，伴有血管搏動感，噁心欲嘔，中上腹脹痛加重。7天前開始出現夜間畏冷，後自覺發熱（測體溫正常）、出汗多，伴口乾、口苦，胸悶、乏力不適。2天前就診我院神經內科門診，查血常規、急診生化無明顯異常，頭顱CT：「未見明顯異常」。頸椎正側位片：「頸椎退行性改變」。給予「奧卡西平0.3g bid，乙哌立松50mg tid、高烏甲素貼外用」，頭痛癥狀仍無明顯好轉而轉我科住院治療。
入院時症見：頭痛，以右側頂枕部疼痛為主，伴有頸肩部、後背脊椎及兩側緊痛，噁心欲嘔，中上腹脹痛甚，口乾、口苦，胸悶，倦怠乏力明顯，畏冷，多汗，納差，難入寐，稍感尿急、尿痛，大便調。
查體：血壓：166/90mmHg（隨後多次測量均正常）。精神倦怠，舌質紅，苔薄黃，右脈浮微數，左脈浮弦。咽部充血，頸部稍有抵抗感。
診斷：中醫：頭痛（外感頭痛）；西醫：1.頭痛待查2.慢性非萎縮性胃炎伴膽汁返流3.右肺多發小結節4.頸椎退行性改變。
入院後予丹參改善腦循環、彌可保營養神經、達喜保護胃粘膜、西甲硅油消脹等治療。
患者入院那天我下夜班，是另一位醫師幫我接診的，晚上她還跟我很詳細的交了班。說這個患者有頸項僵痛、頭痛、頸部稍抵抗，要小心排除病毒性腦炎，必要時腰穿做一下。為此我還提前一夜把病毒性腦膜炎的治療指南看了一遍（沒辦法，綜合醫院裡面的中醫科就得這樣，中西醫均不能少）。
次日（1月31日）看到患者，初步排除病毒性腦炎的可能：首先頭痛僅局限在右側頭部，且後面多次測血壓均正常，無明顯顱高壓表現，加之病程已10天，病毒性腦炎多7-10天緩解，綜上，病毒性腦炎證據不足。再次日的主任查房基本明確了診斷，患者右側枕大神經出口處壓痛明顯，按壓可向右側頭頂放射痛，風濕類風濕、強直性脊柱炎等檢查均未見異常，故考慮枕大神經炎診斷明確。
中醫診斷及中藥處方思路：剛巧30日夜間與小伴們一起學習討論了《傷寒論》28條條文：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之」。
結合該患者頭項強痛，近期有自覺發熱（翕翕發熱），上腹脹痛（心下滿、微痛），尿急、尿痛（小便不利），除了有汗與條文「無汗」不符，其他均一致。再反推桂枝湯，本可治療有汗出之太陽病，好！就選這個方了！！此外，患者還有口苦、口乾、胃口欠佳（默默不欲飲食）、胸悶（胸脅苦滿）、欲嘔等少陽病表現，合小柴胡湯加減，加之舌苔黃、咽痛等熱相，佐以透熱石膏、薄荷等。辨為外感頭痛、太陽少陽合病，擬方如下：桂枝10g白芍10g甘草5g葛根30g羌活10g茯苓10g白朮10g豬苓10g細辛3g麻黃9g石膏30g柴胡15g黃芩10g姜半夏10g党參30g防風10g蟬蛻10g薄荷10g，代煎×3劑（PS：本方桂枝湯里無大棗、生薑，原因是醫院代煎無這兩個葯，另外患者又不方便自己煎，只好以大量党參來扶中了）。
2月1日查房，中藥已煎好但尚未服用，訴頭頸背疼痛明顯，予西樂葆止痛對症處理，囑今日早、中、晚各服用1次中藥。
2月2日傍晚，服藥已2天，訴服藥後出汗減輕、噁心欲嘔及中上腹脹減輕，小便轉正常，但伴有咳嗽、白痰，咳劇時伴右脅肋疼痛，肺部CT未見異常、血象不高，頭痛、頸背拘緊疼痛仍絲毫未見減輕（口服西樂葆亦未見減輕），疼痛影響睡眠，稍煩躁。考慮患者小便已轉正常，予去茯苓、豬苓、白朮等燥濕、利水葯；患者疼痛甚至性情稍煩躁，去細辛溫燥之品；項背緊痛，為筋脈拘緊表現，予芍藥、甘草加量取芍藥甘草湯之意緩急止痛，處方如下：桂枝10g白芍20g甘草15g葛根30g羌活15g麻黃9g石膏30g柴胡20g黃芩10g姜半夏10g党參30g蟬蛻10g薄荷10g川芎10g白芷10g苦杏仁10g天麻30g，代煎×3劑。
2月3日上午開始服藥，至2月5日周一上午查房，患者頭痛、項背緊痛已基本消退，但自覺右上肢手太陰肺經循行之處略發麻緊不適，要求出院，予守方微調帶葯出院。
本案例有意思的點和需要總結的地方：
疾病有千千萬，有各種解法，不應固定思維或有先入為主的觀念，需要客觀的分析，方可抓住根本病機而使病解。臨床之路漫漫，需常提醒自己多學習，慎獨、戒驕、戒躁，與大家共勉。
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