頑固性高血壓怎麼辦？

隨著人口老齡化和生活方式的改變，我國高血壓患病人群持續增加。高血壓目前尚無根治手段，抗高血壓治療主要包括非藥物和藥物兩種方法，大多數患者需長期、甚至終生堅持治療。

大部分高血壓患者，經過服用一至二種降壓藥就能把血壓降至正常範圍，但還有部分患者聯合應用好幾種降壓藥物，血壓仍然無法控制。這種情況在醫學上有個名詞叫難治性高血壓。

精確地定義是在改善生活方式的基礎上，應用了最佳劑量且合理聯合的3種或3種以上降壓藥（包括利尿劑）後，血壓仍未達標（＞140/90 mmHg），或服用4種降壓藥物血壓才能有效控制。

英國國家衛生及臨床優化研究所（NICE）指南指出 3 種降壓藥應包括最佳劑量的血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ ARB），鈣離子拮抗劑和 1 種利尿劑。

對於表現為明顯難治性高血壓的患者，在確診難治性高血壓之前應仔細進行臨床檢查排除假性難治性高血壓，從而避免誤診。

難治性高血壓發病原因尚不明確，臨床常見的導致假性難治性高血壓的原因包括以下幾個方面：

1）血壓測量方法不正確：如患者背部沒有支撐可使舒張壓升高，雙腿交叉可使收縮壓升高；

2）患者服藥依從性不良：未按醫囑堅持服藥；

3）藥物選擇不當、藥物劑量或療程不足、聯合用藥不合理、降壓藥不耐受；

4）白大衣高血壓；

5）繼發性高血壓病因未去除，如腎性高血壓、原發性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；

6）服用影響血壓的藥物，如非甾體類抗炎葯、感冒藥、興奮劑、口服避孕藥、三環類抗抑鬱葯等；

7）高鹽飲食、容量負荷過重；

8）酒精過量；

9）精神因素：長期焦慮、慢性疼痛、長期失眠；

10）重度肥胖；

11）高齡、主動脈硬化；

上述因素均可導致假性難治性高血壓，臨床工作中需逐一排除。

確診難治性高血壓後，醫生會首先指導患者矯治不良生活方式。

這些措施主要包括減輕體重、減少酒精攝入、限鹽至

在糾正不良生活方式的同時還要立即停用干擾血壓的藥物，在藥物治療中盡量應用長效製劑，以有效控制夜間血壓以及清晨高血壓，提供24小時的持續降壓效果；另外，必須遵循個體化原則，根據患者具體情況和耐受性選擇適合患者的降壓藥物。

在患者已服用的藥物（通常包括ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑和氫氯噻嗪（或噻嗪類利尿劑）的基礎上，可加用第4 種降壓藥。

一般推薦血鉀＜4.5 mmol/L 且可能對醛固酮受體拮抗劑有反應的難治性高血壓患者將螺內酯作為四線用藥；對於血鉀＞4.5mmol/L 的患者，推薦原用利尿劑加倍；或嘗試其他保鉀利尿劑（血鉀＜4.5mmol/L 的情況下），例如阿米洛利或依普利酮，後者作用方式與螺內酯相似，但代謝副作用更小。

除了藉助藥物控制血壓，臨床上還發明了一些手術，希望能藉此控制血壓，目前主要有腎動脈交感神經消融術，但它在獲益上存在爭議，該操作還沒有常規用於臨床實踐。

心血管內科副主任醫師劉瑛琪在為患者義診

本文原創作者 北京怡德醫院 心內科 劉瑛琪

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