腹腔鏡胃癌根治術併發症的防治
外科手術在胃癌的綜合治療中最為關鍵，胃癌根治術應遵循手術安全性和腫瘤根治性兩大原則。隨著腹腔鏡設備和技術的迅速發展，腹腔鏡胃癌手術在臨床的應用逐漸普及。重視手術安全性、提高生存率、降低手術併發症、最大限度提高患者術後生活質量和改善預後，是胃腸外科醫師追求的目標。不管是開腹手術還是腹腔鏡胃癌手術，手術併發症會直接影響治療效果及預後，這一直是困擾外科醫師的難題。本文就腹腔鏡胃癌根治術併發症的高危因素及防治策略加以探討。
國家腫瘤登記中心(NCCR)最新數據提示，在我國腫瘤發病率和病死率中，胃癌分別占第二位和第三位，胃癌嚴重影響人們的健康。自日本Kitano等在1994年首次報道腹腔鏡技術應用於遠端胃癌根治性手術以來，腹腔鏡胃癌手術的發展已有20餘年；腹腔鏡手術適應證已拓寬到術前分期為T3a期的患者，對浸潤深度
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腹腔鏡胃癌手術併發症的發生情況
1.1腹腔鏡胃癌根治術併發症的分類
腹腔鏡胃癌手術併發症分為腹腔鏡手術特有的併發症和胃癌手術相關併發症，後者又分為腹部併發症和全身併發症。
腹腔鏡手術相關併發症分：(1)氣腹相關併發症，如皮下氣腫、高碳酸血症；(2)穿刺相關併發症，穿刺針或Trocar所造成的出血或組織損傷；(3)Trocar疝或種植、氣胸等。胃癌手術相關的腹部併發症：腹腔內出血、術中臟器或血管損傷、腹腔感染、吻合口相關併發症(出血、瘺、狹窄)、十二指腸殘端瘺、胰瘺、淋巴漏、腸梗阻、胃癱綜合征等；全身併發症有：肺部感染、深靜脈栓塞、營養不良等。
1.2腹腔鏡胃癌手術併發症的發病率
中國、日本、韓國等東亞國家為胃癌高發地區，腹腔鏡胃癌根治術開展廣泛，其手術相關併發症發病率大體相當；而腹腔鏡相比開腹手術，併發症發病率基本相似；但由於衡量指標的差異，不同的數據結果存在一定差異。
Huang等的一項前瞻性研究，分析了福建醫科大學協和醫院2007年5月－2013年12月2 170例行腹腔鏡胃癌根治術的患者資料，發生併發症的有299例(13.8%)，其中為嚴重併發症的有78例(3.6%)，這與日本內視鏡外科學會在日本的調查結果基本相當。而韓國學者Park等總結了一個單中心2003－2014年3 000例行腹腔鏡胃癌根治術患者的資料，經研究其併發症發病率為16.7%，手術併發症和全身併發症分別為11.8%、6.2%。中國腹腔鏡胃腸外科學組(CLASS)報道的最新的一組隨機對照試驗數據顯示，對進展期胃癌行D2根治術的患者，腹腔鏡組與開腹組併發症發病率無明顯差異。
1.3胃癌手術併發症的相關危險因素
目前對胃癌術後併發症的評估無統一標準，而風險評估中應用最多的為Clavien-Dindo分級標準。不同的研究對危險因素考慮的範圍存在差異，因此胃癌術後併發症的高危因素並無統一觀點；而在大部分研究中，都指出高齡、術前合併症、肥胖、術中失血、手術醫師經驗、腫瘤分期、淋巴清掃範圍、聯合臟器切除、吻合方式等為腹腔鏡胃癌根治術併發症發生的相關因素。而多項研究指出高齡、BMI指數、合併症、吻合方式等為術後併發症的獨立危險因素。相關研究結果提示，腹腔鏡相比開腹手術，並未增加併發症發生的風險，甚至會降低某些併發症的發生。
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腹腔鏡胃癌手術常見併發症及處理
胃的解剖功能和血供及淋巴結相對複雜，除腹部常見的併發症，如出血、感染、臟器損傷、腸梗阻和全身性併發症外，胃癌手術後還可能出現吻合口相關併發症、十二指腸殘端瘺、淋巴漏、反流、傾倒綜合征、胃癱綜合征等；而腹腔鏡手術還有腹腔鏡操作引起的併發症；以下主要總結常見的併發症及處理。
2.1腹腔鏡手術特有的併發症
腹腔鏡手術在胃癌手術的開展逐漸廣泛，微創效果明確；而在手術操作中應該注意把握適應證，規範手術流程。有相關研究發現氣腹會引起術後高碳酸血症，嚴重者會引起心肺功能異常；老年患者腹壁薄，縫合不好可能會引起Trocar疝。因此，在腹腔鏡手術操作過程中，應該注意調整氣腹壓力，關閉Trocar孔時應當除去腹壓後全層關閉。
2.2腹腔鏡胃癌根治術後出血
胃癌術後出血發病率為2.6%～26.6%，一旦發生術後出血，會引起嚴重後果，致死率和二次手術率高，還會引起腹腔感染和瘺的發生。有研究者回顧性分析1 875例行胃癌根治術的患者資料，統計結果提示腹腔出血發病率為1.92%，出血引起的病死率為33.3%；而其中出血源最常見的為肝動脈及其分支(36.1%)。
因此，術中應該明確胃的解剖層次及血供，術中止血徹底；在清掃淋巴結的過程中避免損傷重要血管，對術中難以控制的出血，應及時中轉開腹處理出血部位；腹腔鏡操作過程中，避免大塊離斷組織，術中仔細止血；術後應該關注引流液的顏色，早期發現，給於及時藥物或手術處理，避免引起嚴重後果。
2.3腹腔鏡胃癌根治術後吻合口相關併發症
由於解剖結構及胃腸道連續性的改變，吻合口處理不當或預後不良會引起嚴重的後果，最常見的吻合口相關併發症為吻合口瘺、狹窄、出血。隨著吻合器械的發展，胃癌術後吻合口相關併發症已有所降低；而全胃切除後吻合口併發症的發生一直是不可忽視的問題。
Inokuchi等的一項大宗數據薈萃分析，納入16個RCT中的2 484例胃癌患者中，吻合口瘺的發病率腹腔鏡組為3.0%、開腹組為2.1%；吻合口狹窄的發病率腹腔鏡組為3.2%、開腹組為2.7%；而腹腔鏡組與開腹組對比吻合口相關併發症差異無統計學意義。吻合口相關併發症與吻合器的使用、術者操作、消化道重建方式密切相關，術中規範操作可有效避免併發症的發生。針對吻合口瘺，一旦發生應保持通暢引流，二次手術需要掌握時機。吻合口出血一般在術後48 h發生，少量出血保守治療可能治癒，對大量出血需及時手術止血。吻合口狹窄多為遠期併發症，吻合口狹窄會引起患者進食梗阻、營養不良，必要時應予以球囊擴張處理。
2.4腹腔鏡胃癌根治術後感染
術後感染會影響患者癒合，延長住院日，重的感染會誘發其他系統疾病，尤其是老年患者，應警惕術後感染。腹腔鏡胃癌術後感染分為腹腔感染、切口感染、全身感染等。日本的一項研究，統計了6 615例行腹腔鏡胃癌根治術的患者資料，術後切口感染和肺部感染髮病率分別為18%、4%。在全身感染中，肺部感染最常見，而研究表明高齡、全胃切除術、合併糖尿病、輸血是術後發生肺部感染的高危因素。
2.5腹腔鏡胃癌根治術後殘胃排空障礙
胃大部分切除術後，部分患者會引起殘胃排空障礙，導致進食後噁心、嘔吐，目前機制尚不明確，多考慮為手術後機電傳導功能異常所致；年齡、胃腸道梗阻、消化道重建方法及患者心理狀態等可能是胃癌根治術後殘胃排空障礙的危險因素。對排空障礙的患者，予以胃腸減壓及腸內腸外營養支持多能緩解癥狀。
2.6其他併發症
除上訴所提及的併發症，腹腔鏡胃癌根治術後還可能出現的併發症有：(1)十二指腸殘端瘺，其發生的危險因素有合併症和輸出襻梗阻等；(2)淋巴漏，術中應妥善處理淋巴清掃的創面，一旦出現淋巴漏應予以引流，並給予營養和蛋白供給，多能經保守治療好轉；(3)腸梗阻，分為輸入襻和輸出襻梗阻，而遠期也會因腸粘連引起梗阻；根據胃切除範圍和患者腸道情況，術中應選擇合適的重建方式；對發生腸梗阻的患者應予以胃腸減壓和營養支持解除梗阻，嚴重者應予以手術探查；(4)臟器損傷、胰瘺、食管反流、內疝等。
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腹腔鏡胃癌手術併發症的預防
重視手術安全性、最大限度降低手術併發症、提高患者術後生活質量是每位外科醫師追求的目標；併發症的發生會直接影響患者的治療效果，圍手術期應重視腹腔鏡胃癌手術併發症的預防。
3.1重視手術操作規範
腹腔鏡技術在胃腸外科開展日益廣泛，外科醫師應該在嚴格把握手術適應證的前提下，規範地進行手術操作：(1)規範手術流程，術中應選擇合適的手術入路，在根治和無瘤原則下進行根治切除和淋巴結清掃；(2)從解剖生理角度出發選擇合適的吻合術式，術中應保證吻合口合適的張力和足夠的血供；(3)遵循常規外科手術原則，術中對組織的暴露、血管的處理等操作都應按照常規腹部手術進行；(4)術後重視病情觀測。
3.2重視高危患者併發症的預防
雖然多項研究表明，腹腔鏡手術相比開腹手術在安全性和遠期生存率上無明顯差異，而對高危患者，應重視併發症的預防。如BMI≥24 kg/m2的患者，腹腔鏡操作會影響手術視野，延長手術時間；高齡患者選用腹腔鏡手術併發症發生概率會增加；術前合併有貧血、低蛋白血症、電解質紊亂的患者，術前應予以調整後再行手術治療；合併有糖尿病、高血壓、心臟病等疾病的患者，術前應予以控制，否則術後會增加感染、出血、瘺等併發症的發生。
隨著腹腔鏡手術的廣泛普及，微創理念和優勢已逐漸被人們認同；醫療水平和生活水平的提高，目前對腫瘤的治療不僅重視提高生存率，同時也注重生活質量；併發症會直接影響治療效果，因此我們必須重視和預防腹腔鏡胃癌手術併發症。圍手術期應從術前評估、術中操作、術後護理監測等方面考慮，積極預防，最大限度的降低併發症的發生；及時發現和處理併發症，儘可能避免嚴重併發症的發生。相信隨著觀念的深入和外科醫師經驗技術的積累，腹腔鏡胃癌手術相關併發症會不斷下降。
轉自：普外空間
作者：黃玉琴 王森 王道榮
來源：國際外科學雜誌, 2017,44(01)
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