容量負荷試驗 容量反應性

「就像我們去喂一個哭鬧的嬰兒，這種需求一旦被滿足，嬰兒會很快的表現出來。這種方式被我們簡單的用來評價嬰兒是不是渴了餓了。而如果嬰兒仍然持續的哭鬧，我們將會尋找其他導致嬰兒不適的原因。」

這是JL Vincent2006年ccm《Fluid challenge revisited》打的一個比喻。

回顧一下基礎：

容量負荷試驗（Fluid challenge ／fc）：

a、是臨床通過快輸注液體，檢驗患者心臟前負荷儲備的方法。

b、檢驗患者是否能從，進一步增加血管內容量（補液）中獲益（增加每博量sv）。

c、以最小的液體量，獲取上述答案，以減少過多輸液的風險。

(這裡的指標是每博量sv，不是心輸出量，因為心率的影響並不是容量反應性最直接的結果)

容量反應性（陽性）：10～15分鐘靜脈給予500ml晶體液後，每博量（sv）增加10～15%（並沒有統一標準的定義，這裡引用Paul Marik的說法）

（這裡沒有血壓，沒有尿量，沒有心率，沒有乳酸......，如果以這些非sv的指標判定，將會存在很多的假設條件。甚至常說的以「心輸出量」增加判定容量反應性，默認的條件是心率不變。）

引申出來的問題是：

fc需要回答、也只能回答一個問題：心臟能不能把「提高心臟前負荷的液體」有效轉化成每博量或心輸出量。

A、做fc就要有結果，陰性／陽性

（所以fc一定做到位。不能因為無效實施，而得不到或者錯誤結果：陰性/陽性。經常臨床做fc但仍不能回答到底有沒有容量反應性，而重複實施fc導致液體過負荷。）

fc需要給予足夠的容量和速度，來增加右室舒張末容積（rvedv），只有這樣才有可能影響心功能曲線。如果fc的容量和速度，不足以影響rvedv，sv將不會改變，而導致fc假陰性的結果。

（這裡選取的右心前負荷指標是rvedv，不是cvp，cvp並非右心前負荷的直接壓力指標（應該是跨室壁壓）。）

因為靜脈容量直接影響的是右心，右心的壓力容積曲線與左心是有很大區別。

曲線左側rvedv的上升對應跨室壁壓的上升很小，曲線右側跨室壁壓上升對應rvedv上升很小。

這也就意味著曲線左側rvedv敏感性較好，曲線右側跨室壁壓敏感性較好。

所以對於判斷容量反應性而言，我們把容積指標作為試驗指標，把壓力指標作為限制/安全指標。

(早在1990年Reuse C,Vincent JL,Pinsky MR.在ches 發文《Measurements of right ventricular volumes during fluid challenge.》說過這個問題)

（理論上在曲線右側，高壓情況下，其實也很難通過輸液再去大幅度改變rvedv）

理論的fc過程：

加快輸液速度和量～增加局部靜脈壓力～增加與cvp差～增加輸液迴流至右心的容量～增加rvedv～～......評估左心sv變化

（與常規補液/輸液所提高的平均體循環充盈壓不同，這裡是局部靜脈壓力）

a、需要足夠的輸液流量以加強fc的有效性

b、以同樣輸液流速實施，cvp增高患者，會因為輸液局部壓力與cvp壓差下降，導致所輸液體分散到各容量血管而使容量反應性結果假陰性

B、fc只能回答一個問題：心臟能不能把「提高心臟前負荷的液體」有效轉化成每博量或心輸出量。

a、cf不能回答，是不是休克。

（休克的判斷依然是三個窗口一個指標）

b、fc不能回答，是何種類型的休克。

（休克類型的判斷依然需要整合各個血流動力學指標）

c、fc不能回答，是不是需要提高心輸出量。

（流量需求的判斷依然需要整合各個血流動力學指標）

所以fc之前需要回答：是休克么？是什麼類型休克？需要提高心輸出量么？

（當然，fc的目標還可能是非休克患者：嘗試消除機體代償反應如：心率增快）

之所以談容量，容量負荷試驗，容量反應性；依然是懷著對液體的敬畏：「液體猛如虎」！

借用P. E. Marik的一段話：與低血容量的抗爭伴隨著人類幾千年的進化（心動過速、血管收縮、體液的重新分布）；然而，容量過負荷這種近40年逐漸增多的醫源性現象，人體的反應顯然乏力。

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