綜述：胃腸道間質瘤的影像研究進展

胃腸道間質瘤（GIST）是最常見的胃腸道間葉源性惡性腫瘤，近年發病趨於年輕化、複發危險度分級是確定GIST 為惡性腫瘤以來的最新評價標準，術前進行準確的危險度分級對指導臨床選擇治療方案具有重要意義。本文就GIST 診斷與鑒別診斷、危險度分級、治療方案的選擇及療效評價等方面進行綜述，以期為今後的研究及臨床實踐提供參考。

GIST 的診斷及鑒別診斷

GIST 的臨床癥狀無特異性，術前診斷及鑒別診斷主要依據影像檢查。Yang 等對胃平滑肌瘤與GIST 的CT 表現進行分析，結果表明，均勻的輕中度強化、瘤內無低密度區、瘤體表面無凹陷或潰瘍、縱橫比＞1.2 等是平滑肌瘤不同於GIST 的特點。柴等依據能譜CT 的特徵性參數對胃間質瘤（gastric stromal tumor，GST）與胃神經鞘瘤（gastric schwannoma，GS）進行鑒別診斷，發現在動脈期與門靜脈期時GS組40～70 keV 單能量CT 值與碘濃度均低於GST組，而王等用同樣的方法得出，動脈期與靜脈期GS組40～140 keV 單能量CT 值低於GST 組，僅動脈期碘濃度GS 組低於GST 組， 究其原因可能是兩者的掃描期相不完全相同且樣本量均較小。

MRI、PET/CT及超聲檢查對GIST 的定性診斷與鑒別診斷方面的研究也有較多報道。相比而言，超聲對GIST 的診斷更具有優越性， 因超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS） 下正常胃壁自內向外可分為強回聲的黏膜層、弱回聲的黏膜肌層、強回聲的黏膜下層、弱回聲的固有肌層和強回聲的漿膜層，而典型的GIST 起源於固有肌層， 因此EUS 已成為目前診斷胃腸道黏膜下病變的首選診斷方法。

隨著從病理學上認定GIST為惡性腫瘤，以及複發危險度分級概念的提出， 單純對GIST 的診斷與鑒別診斷已不能滿足臨床需求，而是要對術前危險度進行分級。

GIST 危險度分級

GIST 危險度不同，治療方案及預後有差異。不同影像檢查方法對其分級各有優勢。

1.CT 成像

多層螺旋CT （multi-slice spiral CT，MSCT）是目前胃腸道病變的術前分期與評估的首選影像檢查方法，主要通過動態增強掃描及灌注成像對GIST 進行研究。近年來隨著CT 能譜成像技術的發展與應用，對GIST 的定量研究也有了新突破。

1）MSCT 動態增強掃描與灌注成像

MSCT動態增強掃描是最先用於研究GIST血供狀態的CT成像技術，國內外研究進展基本同步。鄧等用MSCT 動態增強特點作為一項評價指標， 結合多平面重組技術，並參考2002 年Flecther 等提出的GIST 危險度分級方案對8 例胃腸道外間質瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST） 進行研究，且完善周等研究中無定量參數的不足，使用CT 值作為強化程度的定量評價參數，結果顯示EGIST 多為富血供腫瘤，易出現囊變壞死，增強掃描實性部分CT 值增加40～55 HU，腫瘤周圍和/或腫瘤內部可見細線狀扭曲血管影，但該研究未對EGIST 強化程度與複發危險度間的相關性進行研究，且其參考的GIST 危險度分級方案已於2008 年進行修定。

MSCT 灌注成像用於GIST 的研究國內外多有報道，其中吳等的研究具有代表性，他們將GIST分為低度惡性組與高度惡性組，並分別比較兩組間各灌注參數的差異， 結果顯示GIST 的惡性度與血流量和表面通透性成正比， 表明高度惡性GIST 的新生血管明顯多於低度惡性者， 且表面通透性高。該研究對GIST 微循環進行了定量評價， 但未明確指出GIST 惡性程度的劃分標準。

以上主要針對於GIST 的形態學等定性方面的研究，或者未採用統一的危險度分級方案，對臨床術前判斷其危險度的價值有一定的局限性；若有統一的定量參數用於GIST 的危險度相關性研究，或許對臨床治療方案的選擇更有指導意義。

2）CT 能譜成像

能譜CT 能夠獲得常規混合能量影像之外的40～140 keV 能量範圍內的單能量以及物質分離影像，轉變了從單參數成像到多參數成像的診斷模式。對於同一臟器不同組織起源的腫瘤以及同一腫瘤的不同病理分級， 依據其密度、強化特徵以及CT 能譜成像的綜合分析， 有助於發現腫瘤定位、定性及分級診斷的規律性特徵。有研究表明，定量研究使GIST 的鑒別診斷更具體、直觀並有規律可循。綜合以上研究結果分析，能譜CT 或許能填補CT 定量參數研究GIST 危險度的空白。

2.MRI

MRI 技術已廣泛用於全身多系統的檢查， 對於GIST，MRI 常規序列加動態增強的研究多有報道，近年的研究熱點偏向於DWI。Yu 等通過對比不同大小的GIST 病灶及不同危險度GIST 的形態學特點、強化方式及擴散受限情況得出結論，小病灶（≤5 cm）為明顯、均勻的持續性強化；大病灶（>5 cm）為不均勻的漸進性強化，多伴有瘤內囊變，且囊變率與腫瘤的危險度成正比。此外，該研究者將GIST 的危險度與病灶的ADC 值進行了相關性分析，發現ADC 值與危險度成反比，與徐等的研究結果一致。但此研究尚存在以下不足：樣本量較小， 未使用統一的MRI 成像參數，DWI 僅有單對b值且b 值較小（0 和500 s/mm2），並且部分病例未進行DWI 掃描。需進一步擴大樣本量、統一參數與掃描序列後進一步完善研究。

3.核醫學技術

核醫學技術用於胃腸道檢查歷史已久，是一種較為成熟、可靠的胃腸道病變評價技術。隨著PET 和PET/CT 的出現及應用，PET 功能成像對GIST 的術前評估成為研究熱點。Kamiyama等回顧性分析10 例（男1 例，女9 例）病理證實的GIST病例，對18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG） 的攝取與核分裂象及病灶直徑等進行研究， 按每50 高倍鏡視野下的核分裂象進行分組（≤4 組，≥5 組），發現FDG 攝取多的病灶更具惡性潛能，且FDG 的攝取與Ki-67 指數和核分裂象均具有相關性， 可作為術前評估的可靠參考依據，但該項研究樣本量較小，且研究中對有惡性潛能的最大標準化攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）無明確界定，也未對GIST 的良惡性進行嚴格的判定， 如若嚴格按照NIH 2008 年修定的GIST危險度分級方案，上述結論或許有偏倚。根據Kim等的病理學分級標準，有研究表明，良性GIST 於PET上表現為陰性，潛在惡性與惡性GIST於PET上表現為均勻或不均勻核素異常濃聚灶，與上述研究結論略有不符， 他們認為所有GIST 均可進行FDG攝取， 出現此差異的原因可能是病灶大小不同或PET 成像參數以及示蹤劑的用量有偏差。

4.超聲檢查

近幾年， 超聲相關檢查應用於GIST 診斷、鑒別診斷及危險度分級方面的研究較全面。關於GIST 危險度分級方面，2016 年李等對超聲影像特徵與GIST 危險度相關性進行了研究，通過GIST 病灶的最大徑≥5 cm、邊界不清、形態不規則、囊實性等進行鑒別分析。結果表明，超聲診斷高危險度GIST 的準確度較高，其中最大徑＞5 cm 的敏感度最高，邊界不清的特異度最高，與國外研究結果相似，但此研究僅是定性指標的分析而無定量參數的量化評價指標。

綜上， 各種影像檢查方法對GIST 的研究進度尚不一致，各種方法的聯合應用也少見報道，隨著技術的改進，對GIST 的研究也將更加精確化，引入定量參數，使諸如危險度分級等方面的研究更具規範性、可操作性，且可提高可信度，從而達到臨床的術前準確分級以選擇最佳治療方案。

GIST 的治療

1.治療方案的選擇

GIST 的治療首選手術切除，但對診斷時已有遠處轉移或術後複發合併轉移等無手術或二次手術機會的病人，臨床又該採取何種治療方案？ 2009 年《中國胃腸道間質瘤診斷治療共識》中指出：腫瘤最大徑線>2 cm、病變局限，原則上行手術切除；對於複發或轉移病變，估計手術能完整切除且不會嚴重影響相關臟器功能者均考慮手術； 原先難以完全切除的GIST 經新輔助靶向治療後腫瘤縮小者可切除。對於最大徑線

自20 世紀90 年代初腹腔鏡開始應用於胃間質瘤的手術治療， 近年GIST 行腹腔鏡下手術治療已佔很大比例。而內鏡下切除是近年治療GIST 的新方法。盛等根據超聲內鏡下GIST 的組織來源、生長方式、最大徑、病灶在肌層截面的面積、病灶外側緣與漿膜的垂直距離、病灶內血管穿行情況、病灶與血管毗鄰情況等對GIST 進行量化評分以評估內鏡治療的危險係數（低風險性：8~11 分，高風險性：12~24 分）。對於低風險者，可優選一次完整切除；對於高風險者，可採用基底部尼龍結紮環套扎後部分組織切除術。該方法臨床意義顯著，但準確度如何，有待進一步研究。

2.療效評估

甲磺酸伊馬替尼是目前臨床用於有遠處轉移或術後複發合併轉移等無手術或二次手術機會的病人的一線藥物，其療效肯定，影像檢查是對其治療效果反應性評價的重要工具。Schlemmer 等對24 例口服伊馬替尼治療的轉移性GIST 病人的46 個病灶進行MSCT 灌注成像研究，結果表明病灶較用藥前灌注減低是治療效果良好的徵象，治療效果不佳的特徵性表現是病灶邊緣出現高灌注，但該研究不足之處為樣本量較小且疑診GIST 的晚期無手術機會的病例無病理結果。

MR T2WI 及DWI 用於甲磺酸伊馬替尼治療GIST 的反應評價時， 表現為治療2 個月後病灶T2WI 信號明顯升高為有效，否則無效，治療前ADC 值相對較低，治療後顯著增加為有效，但以上兩項研究均未指明判斷治療有效的確切臨界值，且目前未見同時使用T2WI 與ADC 值評價伊馬替尼療效的研究報道。

PET/CT 依據18F-FDG 攝取程度的改變反映腫瘤細胞的代謝水平， 其發生要先於腫瘤大小的改變，對於早期預測療效具有較高的價值。國外有研究指出，PET 檢查有足夠預測GIST 病人無進展生存期的能力，並且可以明確區分治療有效及無效者。將首次治療前的SUV 值作為對照，觀察第2 次顯像（首次或第2 次治療後）是否有變化，SUV 下降提示治療有效。18F-FDG PET/CT 檢查通過病灶和全身的葡萄糖代謝異常，可早期判斷腫瘤複發與否或確認複發和轉移灶，應用前景廣闊。

PET/MRI 相對於PET/CT 在胃腸道腫瘤的應用研究較少， 但前者可以很好地解決後者的諸多不足，是將來分子成像技術發展的重要方向之一。

總結與展望

對於GIST 的診斷、鑒別診斷及術前評估，各種影像檢查技術各有優勢。目前各成像方法用於GIST診斷與鑒別診斷的研究較為成熟， 但對於GIST 危險度分級的研究相對較少，各種成像技術的功能成像方法及參數或多種成像方法與參數聯合應用評價GIST 危險度或許是今後的研究熱點與方向。能譜CT 的出現和應用為GIST 的分析帶來更多的定量信息，目前已用於GIST 的鑒別診斷研究，但其應用於GIST 危險度分級方面的研究尚未見報道。目前國內外對於能譜CT 的研究還處於探索階段，但隨著研究的不斷深入與技術的不斷成熟、完善，其在各種腫瘤性病變的早期檢測、鑒別診斷、分級分型研究及治療預後等方面的應用中將會發揮更大的作用。

轉自：普外科

來源：張學凌,周俊林.胃腸道間質瘤的影像研究進展[J].國際醫學放射學雜誌,2017,40(2):170-173.

作者單位：蘭州大學第二醫院放射影像中心

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