剛出爐的TG18都說了些啥？——急性膽囊炎篇
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剛出爐的TG18都說了些啥？
急性膽囊炎篇
2018年1月，急性膽道感染《東京指南2018》（Tokyo guideline 2018, TG18）正式發布，就急性膽囊炎、急性膽管炎的診斷、分級、治療等進行了總結。這一次讓我們一起來了解一下TG18對於急性膽囊炎的診治推薦。
*診斷標準
TG18繼續沿用了TG13關於急性膽囊炎的診斷標準，認為該標準具有良好的敏感性和特異性，具體標準如下。
*嚴重程度分級
TG18繼續沿用了TG13關於急性膽囊炎的嚴重程度分級，該分級標準與30天死亡率、住院時間、腹腔鏡膽囊切除中轉開腹率相關。具體標準如下。
*病原學
病原學來自於有文獻報道的急性膽囊炎患者的膽汁培養，TG18在TG13的基礎上增加了近期文獻內容。病原分布情況如下表。
*急性膽囊炎的集束化治療
1 當懷疑急性膽囊炎時，每6-12小時根據TG18診斷標準進行評估，直至診斷確立。
2 首選腹部超聲檢查，若診斷需要可行CT或核素肝膽顯像檢查。
3 在診斷即刻、診斷24小時內、診斷24-48小時內使用嚴重程度分級標準評估病情。評估手術風險，如局部炎症、Charlson合併症指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）、ASA分級、體力狀態分級（performance status，PS）、預測因素。
4 診斷一經確立，即考慮是否需要行膽囊切除術，並給予按實際情況給予液體復甦、輸血、禁食、鎮痛和抗生素治療。
5 I級（輕型）患者，推薦早期行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecstectomy，LC），手術時機為癥狀出現7天內，72小時內更佳。
6選擇保守治療的I級（輕型）患者，若初始治療24小時效果不佳，且一般狀態良好，癥狀出現或膽道引流術後7天之內，需重新考慮早期LC。
7 II級（中型）患者，若患者一般狀態尚可且醫療機構LC技術良好，考慮行急診/早期LC；若患者一般狀態較差，則選擇急診/早期膽汁引流或延遲LC。
8 III級（重型）患者，若手術風險高a，則行急診/早期膽汁引流；若既無陰性預測因素b也無FOSFc，患者一般情況尚可且醫療機構LC技術良好，亦可選擇早期LC。
9 對於II級和III級患者，需行外周血和/或膽汁培養。
10 若無急診LC、膽汁引流和重症監護條件，需考慮將患者轉至上級醫療機構。
NOTEs
a 高手術風險：需評估CCI、ASA、PS、預測因素和FOSF。
b 預測因素：黃疸（T-Bil≥34.2μmol/L）、神經系統功能不全、呼吸功能不全
c FOSF：favorable organ system failure，指在入院後、早期LC前快速糾正的心血管或腎臟功能不全。
*抗感染治療
TG18推薦使用如下抗生素。
抗感染療程
社區獲得性I級、II級急性膽囊炎：膽囊切除術後24小時內可停用抗生素。若存在氣腫改變和手術中探查到有膽囊壞死徵象者，抗生素推薦使用4-7天。
社區獲得性III級急性膽囊炎：若感染源已被控制，抗生素使用療程推薦為4-7天；若為革蘭陽性球菌感染，如腸球菌、鏈球菌等，抗生素至少使用2周。
醫療機構獲得性急性膽囊炎：若為革蘭陽性球菌感染，如腸球菌、鏈球菌等，抗生素至少使用2周。
TIPs
若出現膽囊周圍膿腫、膽囊穿孔，抗生素需要使用至無發熱、白細胞正常、腹部檢查無異常為止。
參考文獻
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Yokoe M,et al.Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos).J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018
Miura F,et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis.J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018
Harumi G,et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018
作者 ：北京協和醫院急診科優秀住院醫 宗良
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