彭堅：頭痛辨治的經方思路

中醫 02-18

太陽病頭痛，屬於表證、熱證，若表虛者，必發熱、惡風、汗出、脈浮緩，用桂枝湯，後頭痛，項背強几几，用桂枝加葛根湯；若表實者，必發熱、惡寒、無汗、脈浮緊，用麻黃湯、大青龍湯，後頭痛用葛根湯。

少陰病頭痛，屬於表證、寒證，若表虛者，惡風寒，脈緩弱，用桂枝加附子湯；四肢厥冷，因為血行不暢，陽氣不能通達者，用當歸四逆湯；若表實者，惡風寒、反發熱、脈沉，用麻黃附子細辛湯。

陽明病頭痛，屬於里證、熱證，若陽明腑實，則口渴，大便秘結，脈沉實，用承氣湯；若陽明經證，則汗多，口大渴，用白虎湯；若後頭痛，用葛根芩連湯；若陰虛有熱，則心煩不眠，用酸棗仁湯。

太陰病頭痛，屬於里證、寒證，若干嘔、吐涎沫者，用吳茱萸湯，若有痛經，用溫經湯；四肢厥逆，用四逆湯。

少陽病頭痛，一般偏於頭部兩側，屬於半表半里證，可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；偏實熱者，用大柴胡湯；偏虛寒者，用柴胡桂枝幹薑湯。

厥陰病頭痛，呈寒熱錯雜，或上熱下寒，可用烏梅丸、半夏瀉心湯等。外治法則有頭風摩散，用之治療陣發性頭痛。

疼痛屬於虛證者，一般是隱隱而痛；屬於實證者，一般是脹痛、劇痛；屬於痰濕者，一般是暈痛、昏痛；屬於血瘀者，一般是刺痛。這個規律也基本適合於其他疼痛症。

案例一

大青龍湯治療頭痛發熱

高某，2011年4月25日一診。患者高燒39.5～40℃，已經連續三天，頭痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始終未出大汗，煩躁，口渴，舌淡紅，脈浮緊、滑數。目前住院治療，正在「發熱待查」。

處方：麻黃18克桂枝6克杏仁10克炙甘草10克石膏50克生薑10克紅棗10克蒼朮10克

麻黃

水9碗，先煎麻黃15分鐘，邊煎邊去掉浮在藥罐上面的泡沫，再加入其他葯，煎半小時左右，煎至3碗水，先喝一碗，蓋被子取汗，汗出熱退，則停服。汗出不多，仍然發熱者，兩小時後，繼續服第二碗。汗出太多，則喝冷水一杯止汗。

患者服第一碗葯後，持續出汗半小時，熱退，頭痛、身痛減輕，四小時後，又開始發熱至38.2℃，繼續服第二碗，微微出汗，熱退。第二天痊癒。

按語：

本案為太陽病頭痛，屬於表證、熱證、實證，以頭痛、怕冷、發熱、身熱、無汗、脈浮緊、煩躁為主要特徵，在重感冒、流感患者中非常普遍。患者除了頭痛劇烈之外，發熱經常達到39℃以上。但只要屬於初起，身上熱，不出汗，摸上去乾乾的，或者出汗不多，脈浮數、浮緊、滑數，沒有劇烈咽喉疼痛，都可以用此方。兼有身體肌肉酸痛者，可加蒼朮10克。此方我在臨床用得很多，方中麻黃必須用到18克，三歲的小孩，可用12克，只要煎煮得法，不但沒有副作用，而且往往一劑未盡，就熱退身涼，患者常常視為奇蹟。本方煎煮法，一概遵照《傷寒論》大青龍湯方後的介紹，不可違背，否則無效。幾年前，尹周安醫生告訴我，他經常遇到白血病患者在急性發作時，高燒、頭痛、怕冷，無汗，感到棘手。我回答何不用大青龍湯？當時他用了沒有效。後來他又請教方誌山醫生，方醫生指出：無效的原因在於沒有遵守張仲景的煎服法，改正之後，療效即非常顯著。此事反饋到我這裡，對我的教訓深刻，深感學用經方，一定要絲絲入扣，不可馬虎大意。

太陽病頭痛，即使不發熱，只要怕冷，身熱，不出汗，脈浮緊，煩躁或緊張，仍然可以用大青龍湯。胡希恕、劉渡舟先生的醫案中都有類似治療病例。

案例二

溫經湯加減治療頭痛

劉某，男，65歲，2009年8月12日就診。患者頭痛、頭暈、吐涎沫3天。自訴頭痛已經20餘年，因受寒而起，每遇天氣寒冷時發作，發作時巔頂脹痛，口中流清涎，乾嘔，平時則經常頭暈，乏力，頭部微熱，四肢冰冷，大小便尚可，有腦梗舊病史，面色晄白，形體清瘦，舌瘦，舌質淡偏暗，苔薄白，脈弦細。

處方：吳茱萸10克半夏10克炙甘草10克白參10克麥冬10克丹皮10克桂枝10克桃仁10克赤芍10克茯苓15克川芎10克當歸10克黃芪30克蔓荊子10克細辛3克生薑10克大棗10克七劑

炙甘草

患者訴服上藥七劑後癥狀消失，半年來未發作。

按語：

本案為太陰病頭痛，屬於里證、寒證、虛證。患者頭痛、吐涎沫，舌淡，脈弦細，本來屬於吳茱萸湯證。《傷寒論》378條云：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」方中有吳茱萸、生薑、人蔘、大棗四味葯，可溫胃益氣、散寒止嘔、止痛。如果病情單純，此方原可勝任。然而患者病程長達20餘年，屢次發作，頭熱、肢冷，面色晄白，舌質偏暗，又有腦梗舊病史，說明其血行不暢，陽氣不能通達全身，證候非常明顯，病久已入血絡。故用溫經湯合桂枝茯苓丸治療。這兩首方，本是婦科名方。後者長於活血化瘀，用於治療因血行不暢而導致的子宮肌瘤，前者長於溫經散寒，養血益氣，用於治療氣虛血虧、血瘀有寒的各種婦科病。只要病機相同，即使是婦科方，也可以用治男子，這毋庸置疑，因為中醫是辨證為主，辨病為次的。溫經湯中本來包含有吳茱萸湯的吳茱萸、生薑、人蔘三味葯在內，再去阿膠的滋膩，加細辛、蔓荊子，專治頭痛，加黃芪補氣以助血行，全方綜合發揮養血益氣、活血化瘀、溫寒止痛的作用，因此僅服七劑，頭痛不再發作。

案例三

小柴胡湯合桂枝加葛根湯治療頭痛

宋某，女，43歲，2011年3月14日就診。自訴後腦勺部、頭部兩側疼痛多年，西醫排除頸椎壓迫，高血壓病，按照神經性頭痛治療兩年無效。發作嚴重時噁心欲嘔，全身發冷、發熱。2002年開始發作，近10年中每個月要大發作幾次，平時頭暈，兩太陽穴及後頭部隱痛，須按壓則舒，月經及白帶正常，舌質淡紅，薄白苔，脈沉細。現在已經發作兩天。

處方：小柴胡湯合桂枝加葛根湯加減。

柴胡18克黃芩15克半夏10克生薑10克大棗10克党參15克桂枝10克白芍30克葛根50克川芎10克天麻10克生薑10克紅棗10克

二診：病人頭痛顯著減輕，葯已對症，原方加減做丸劑鞏固療效。

桂枝30克白芍60克葛根90克半夏30克川芎60克全蠍60克天麻30克白參30克土鱉30克白芷60克蜈蚣50克細辛15克黃芩30克柴胡30克為蜜丸，每次9克，每天兩次。連服兩劑藥丸，至今半年多再未發作。

按語：

本案為少陽、太陽病頭痛。從發作時忽冷忽熱，噁心欲嘔，痛在兩側來看，屬於少陽病證候，從後頭痛和按之則舒，以及脈舌來看，兼見太陽病桂枝加葛根湯證，故將兩方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛風定暈，一診即獲效。但病程近10年，「久病入絡」，故二診加蟲類葯搜剔頑邪，防止複發。

案例四

酸棗仁湯治療頭痛

周某，女42歲，2010年9月25日就診。患者頭痛，昏脹，頭部不清醒，睡眠不好，夢多，月經量少，大便偏干，已經持續了半年，面色憔悴，舌紅無苔，脈弦細數。

處方：川芎30克知母10克棗仁30克炙甘草10克茯神30克香附子10克白蒺藜30克首烏藤30克丹參15克合歡皮10克生地30克七劑

二診：上方效果顯著，連續睡了七天安穩覺，頭部也輕鬆許多，面色與精神狀態都有改善。原方不變，加柏子仁、靈芝、做成蜜丸善後。

按語：

本案為陽明病頭痛，屬於里證、熱證、虛證。《金匱要略》原文云：「虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。」由於長期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，頭痛頭暈，煩躁易怒，故《金匱要略》歸結為「虛勞」章中。凡見到頭痛與失眠同時存在，而又脈偏沉細數，大便偏干，舌象偏紅的，屬於「虛煩不得眠」，不宜用苦寒清熱，介類潛陽之品，當滋陰清熱，養心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。原文雖然無一字提及頭痛，但川芎一味，明顯為頭痛所設，而失眠與頭痛的內在關係，也一目了然。以我的經驗，川芎可以重用至30克，茯苓可以改為茯神，再配香附子，後世名「交感丸」，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增強滋陰的作用，白蒺藜、首烏藤、丹參、合歡皮，均屬輕靈鎮靜安神之品，對於治療頭痛、失眠兩者均有效果，白蒺藜、合歡皮、香附子又有疏肝解郁的作用，與本方搭配非常得當。

案例五

麻黃附子細辛湯治療三叉神經痛

彭某，女，71歲，2008年9月15日就診：患者三叉神經痛3年，稍冷即發，夜間發作頻繁，近半月來每天發作多次，服卡馬西平等西藥已經沒有效果。舌質嫩紅，有瘀斑，薄白苔，脈沉細，面色晦暗。

處方：麻黃附子細辛湯加減。

麻黃6克附子10克細辛3克白芍30克炙甘草10克全蠍10克蜈蚣1條白附子5克僵蠶10克五劑

二診：患者訴服藥後夜間三叉神經痛發作頻率減輕（5天僅發作3次，且程度較服藥前減輕），舌脈如前。效不改方，仍服原方七劑，再用原方加減做水丸緩圖。

處方：麻黃30克附子60克細辛30克乳香50克沒藥50克蜈蚣30條全蠍30克白附子30克僵蠶30克防風30克黃芪60克土鱉60克水丸，早中晚各一次，每次100粒。服用水丸兩劑後，疼痛完全消除。

按語：

本案為少陰病，屬於表證、寒證、實證。患者對於寒冷特別敏感，遇天氣寒冷即發，接觸冷物亦發，脈沉細，苔薄白，面色晦暗，一派少陰寒實之證，故用麻黃附子細辛湯。此方治療三叉神經痛有效，臨床對此早有報道。由於疼痛異常，除了合用芍藥甘草湯緩急止痛之外，尚加蜈蚣、全蠍、僵蠶、白附子，即合用止痙散、牽正散，藉助蟲類搜剔之品，加強止痛效果。一診獲效後，為鞏固療效，防止複發，二診再加乳香、沒藥活血止痛，黃芪、防風固衛祛風，做成藥丸長期服用。

本文選自

《我是鐵杆中醫——彭堅學術觀點與臨床心得集（增訂本）》

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