早期創傷與反社會人格障礙的關係

早期創傷與反社會人格障礙的關係

唐頌亞 安靜 周世傑

本文發表於 中國臨床心理學雜誌2016年第24卷第1期

【摘要】反社會人格障礙是一類會給患者、患者親友及社會帶來負擔的精神障礙。研究表明早期創傷，包括童年期虐待，功能不良的家庭因素以及其它創傷性社會生活事件等，是反社會人格障礙的危險因素。本文對近年來關於早期創傷與反社會人格障礙的關係的研究進行了總結。

反社會人格障礙(Antisocial Personality Disorder，簡稱ASPD)是一種持續的行為模式，基本特點是對他人權利的蔑視和侵害，這種行為模式從童年或青少年期開始一直延續到成年。目前對反社會人格障礙的定義和結構劃分還沒有形成完全統一的意見，但總的來說研究者還是更強調通過反社會人格障礙的外部行為而不是心理結構來對其進行診斷和定義。個體早期經歷在反社會人格障礙發生、發展的過程中所起的作用越來越受到關注，並且也有研究表明早期創傷是導致反社會人格障礙發生的危險因素之一。早期創傷的概念覆蓋範圍很廣，包括從軀體虐待到情感忽略在內的各類負性事件，但並不是所有創傷性事件都指向反社會人格障礙的發生，它們與反社會人格障礙之間存在的關係還有待探討。近年來有很多以早期創傷與反社會人格障礙關係為主題的研究，本文對這些研究做了簡要的總結。

1反社會人格障礙簡述

反社會人格障礙是一組以具有侵略性、無社會責任感和內疚感為特點的行為模式，它的外部表現包括：不遵守法律、難以維持穩定的工作、難以維持長期的人際關係等等。反社會人格障礙一般伴隨出現其它的精神疾病或心理問題，包括抑鬱症、物質成癮以及其他一些衝動控制問題等，因此在對患者進行診斷時需要對人格障礙和併發症做出區分。根據DSM-4中診斷標準，反社會人格障礙需在個體成年後方可確診，並要求其在15歲前有品行障礙史，除此之外，反社會人格障礙的診斷標準還包括了不遵守法律、欺詐、衝動、易怒等。以DSM-4診斷標準為依據，在美國約有2%-3%的男性患有反社會人格障礙，並且男性的患病率要高於女性。就國內而言，根據蔣獎等人在866名犯罪人員中的調查發現，有284人屬於反社會人格障礙，患病率為32.8%。

2 早期創傷與反社會人格障礙的發生

心理創傷是一種特異性的個體體驗，這種體驗源自於個體經歷的超出其承受能力的事件，並進一步使個體的生活、身心健康和理智受到衝擊。心理創傷會潛移默化地對個體生活的各個方面造成嚴重、難以控制、深遠的影響，由於這種影響，個體的情感功能、社會功能甚至是道德認知都會受到損傷，最終使個體對現實世界產生悲傷、恐懼、疑慮和敵對情緒等。個體在童年和青少年期的創傷經歷對其以後的心理發展有重要影響。

2.1 童年期虐待經歷

童年期虐待被認為是導致人格障礙發生的危險因素之一，人格障礙患者也常常報告自己曾遭受過虐待（包括情感傷害、軀體虐待和忽視）。虐待包括軀體虐待、性虐待、心理虐待和忽視。Grover等人的研究發現，與沒有經歷過童年期虐待的被試相比經歷過童年期虐待的被試會出現更多的人格障礙癥狀，這其中包括反社會人格障礙的癥狀。Young提出欺凌與攻擊模式（Bully and Attack mode）來描述反社會人障礙。在這個理論中，反社會人格障礙患者對他人的攻擊和傷害被認為是源自於患者對過去經歷的過度補償以及對過去受到欺騙、虐待、剝奪和不信任的習得，這一模式試圖去描述早期創傷與反社會人格障礙之間的關係。Jill等人的研究結果佐證了這種模式，在同樣有童年期受虐經歷的被試中，患有反社會人格障礙的被試與其它被試組（邊緣型人格障礙組以及無人格障礙組）相比，更符合這種模式。Umit等人在土耳其軍區醫院採樣進行調查研究，結果表明童年期的虐待經歷是反社會人格障礙形成的重要預測因子，研究人員認為童年期的受虐經歷會導致個體發生解離性障礙，以使自己與痛苦經歷分離，個體的反社會人格障礙癥狀（如缺乏同情心、利用他人等）是在解離性障礙作用下對早期創傷的掩飾。以德國男性罪犯作為被試，調查其早期受虐待經歷與反社會人格障礙患病情況，發現反社會人格障礙患病與否可以預測個體初次入獄的年齡，在童年或青少年時期遭受過虐待的罪犯有更高的反社會人格障礙（包括終身性和非終身性的）發生率，該項研究表明患有反社會人格障礙的罪犯群體可能本身也是受到過嚴重創傷的受害者。Algul等人在伊斯坦布爾和東京等地的心理機構取樣調查，研究發現具有高攻擊性的反社會人格障礙患者自殘幾率和遭遇童年期虐待的幾率顯著高於攻擊性較低的反社會人格患者，反社會人格障礙患者中童年期虐待的發生率與自殘率存在正相關且不受採樣地點差異的影響，童年期虐待不止與反社會人格障礙的發生有關甚至還會對患者的行為造成廣泛的影響。

一部分學者認為反社會人格障礙的發生與某種虐待形式存在特異性相關。Jill等人對5種兒童虐待形式（性虐待、軀體虐待、情感虐待、生理忽視和心理忽視）與10種人格障礙之間的特異性相關進行了研究，發現反社會人格障礙的發生只與軀體虐待而不是其他形式的虐待有關，軀體虐待本身也只顯示與反社會人障礙的發生存在相關。加拿大進行的大型流行學研究記錄了各類人格障礙患者遭遇童年期虐待的情況，並對不同形式的虐待發生的比例進行了統計，數據顯示，所有形式的兒童期虐待、忽視以及監護人監護不當都會增加個體發生反社會人格障礙的風險，但其中軀體虐待和軀體忽視在反社會人格障礙患者中發生比率最高；與其他類型的人格障礙相比，分裂型、反社會型、邊緣型和自戀型人格障礙與童年期的不幸的相關性更強。瑞士也曾進行過此類研究，所得結果與前人相似，不同之處在於，研究者發現軀體虐待與反社會人格發生顯著相關但軀體忽視則是與自戀型人障礙發生顯著相關。童年期遭受的軀體虐待、軀體忽視和情感虐待等與反社會人格障礙癥狀的嚴重性呈現正相關，童年期虐待在反社會人格障礙發生的過程中起著推動作用。在控制了被試的抑鬱和焦慮癥狀的水平後，童年期軀體虐待、童年期軀體忽視、遭受的嘲笑以及父親的關愛程度這四點可以共同預測個體成年後反社會人格障礙癥狀的嚴重程度。但是另一些研究卻沒有得到類似的結果。Audrey的研究結果表明童年期虐待會影響到成年後人格障礙癥狀的發生，而且情感虐待、忽視、軀體虐待、性虐待這些不同的虐待形式並不會對個體存在的B型人格障礙癥狀造成不同的影響。由於遭受虐待的個體也許不僅僅是承受某一種虐待，而往往是要承受兩種或以上的折磨，這樣的事實一方面可以給前文中所出現的研究結果方面的差異做出部分解釋；另一方面這對研究某一類型的虐待與人格障礙形成的關係造成了一定困難。

在反社會人格障礙發生、發展的過程中，個人經歷與基因或其它神經生理機能之間存在交互影響。性虐待會增加女性發生反社會人格障礙的風險，但MAOA顯性基因可以減輕女性童年期性虐待對成年後患心理疾病的風險。但如果遭受性暴力的女性為MAOA隱形純合子，她會具有更高的易感性。然而這種性狀差異，在沒有遭受性虐待的女性被試中沒有得到體現。在同樣患有反社會人格障礙的情況下，遭受過童年期虐待的個體，出現暴力行為的幾率比未遭受過童年期虐待的個體更高，反社會人格障礙發作較早的個體比那些較晚發作的個體對童年期虐待報告更多，童年期虐待，神經生理機制缺陷（伴隨其它嚴重精神疾病）以及不良的環境因素（有效治療等）三者可以共同預測終身性的反社會人格障礙。

童年期虐待會增加個體在遭遇重大事故後對反社會人格障礙的易感性，Jacquelyn等人對911事件對人們造成的影響進行了調查，發現本人直接暴露於911襲擊現場或者其關係親密的朋友和家屬受到襲擊會增加其發生反社會人格障礙的幾率尤其是當該個體還遭遇過童年期虐待時。

國內同樣對童年期虐待與反社會人格障礙發生的關係進行過研究。個體在童年期所遭受的虐待和忽視的嚴重程度與其成年後發生反社會人格障礙的傾向性高低呈正相關，回歸分析還顯示軀體虐待水平越高，反社會型人格障礙的發病概率越大。B型人格障礙患者童年時遭受的軀體虐待、情感虐待、性虐待的總體程度高於其它類型的人格障礙，其中反社會人格障礙患者在軀體虐待上的總體水平高於其它類型人格障礙，童年期虐待會增加人格障礙尤其是B型人格障礙的易感性。童年期虐待不但對反社會人格障礙的發生造成影響，而且還能通過羞恥感這一中介因素影響反社會人格障礙的發生，虐待會增強個體的羞恥感，對外部環境產生憎惡，進而發展出反社會人格障礙。童年期虐待還會對個體的共情能力造成一定的負面影響，情緒共情能力低則可預測反社會人格障礙的發生。父母教養方式、童年期虐待以及依戀模式這三者可協同作為反社會人格障礙發生的預測因子。不同的虐待形式對反社會人格障礙傾向形成的影響存在性別差異，對於男性被試，童年期遭受的情感虐待和肢體虐待越多則成年後反社會人格障礙的傾向越明顯；而對於女性，反社會人格障礙傾向的明顯程度則與情感虐待和性虐待的嚴重程度有關，但總的來說，與其它人格障礙相比，童年期虐待與反社會人格障礙傾向的聯繫更為緊密。

童年期虐待可作為反社會人格障礙的預測因子這一點得到眾多研究的支持並具有跨文化的一致性。若個體在童年和青少年期反覆遭遇虐待，在此期間該個體承受著壓力和創傷並缺乏心理安全感和家庭支持，長此以往會增加其焦慮感和迴避型依戀的傾向以及自我同一性失調，進一步將導致人格發展受阻、情緒失調、行為問題和社會功能缺陷。預防兒童虐待、對受虐兒童進行及時救助和心理疏導無論對個體還是社會都會具有一定的積極意義。

2.2 功能不良的家庭因素

家庭環境中所存在的不良因素也是反社會人格障礙發生的誘因，一方面這些因素會影響家庭經濟或社會地位的提升，另一方面也可能將在這樣的環境下成長的兒童置於危險之中，他們承受虐待、飢餓和遺棄等早期創傷的可能性也會隨之加大。一項個案研究報告了某患有反社會人格障礙的罪犯的家庭史，他在幼年時被父親拋棄，其母親常年與鄰居保持不正當關係，自身也放棄了學業，最終因打架鬥毆被送入監獄並被診斷為反社會人格障礙。該個案在一定程度上體現了功能不良的家庭因素（家庭不健全、父母存在不良行為等）對反社會人格障礙發生與發展的影響。

父母物質成癮是其後代發展形成反社會人格障礙的危險因素。父母若存在物質成癮、反社會行為以及抑鬱症會加大個體罹患反社會人格障礙的危險性。男童的父母物質成癮可以預測其發生品行障礙，而女童的父母物質成癮則可預測其社會功能低下，兒童尤其是男童的父母中至少有一人同時存在物質成癮和抑鬱症是兒童發展出反社會人格障礙的危險因素。

父親患有反社會人格障礙或品行障礙可預測後代反社會人格障礙的發生。有品行障礙的青少年的父親與沒有品行障礙的青少年的父親相比，前者患有反社會人格障礙或品行障礙的比例要遠高於後者，而15周歲前存在品行障礙既是反社會人格障礙診斷的先決條件也是反社會人格障礙發生的危險因素。

個體生命早期是否與父母建立良好關係或者得到父母的關愛同樣與反社會人格障礙發生有關。澳大利亞的一項研究發現童年期缺少父母關心的個體的反社會人格障礙癥狀的水平更高。健康的母嬰關係是良性依戀的前提，而依戀的類型是個體在成年早期發生反社會人格障礙的預測因子之一。患有邊緣型或反社會人格障礙的母親在對待後代時缺乏足夠、恰當和富有同情心的反應，這對建立健康的母嬰關係有嚴重的負面影響。母親患有雙向心境障礙會增加其後代在青春期時對B型人格障礙的易感性；母親患有抑鬱症的個體與母親未患抑鬱症的個體相比，前者有更高的反社會人格障礙發生率。早期母愛缺失（例如母親很少捲入到家庭生活中或母親只是對幼兒的需要敷衍了事）能夠預測個體在成年早期時反社會人格障礙的發生。反社會人格障礙的發生與家庭結構不完整有一定的相關性。在芬蘭對2712名1981年出生的兒童進行的追蹤研究表明，生活在寄養家庭、父母的文化水平低（低於初中水平）都可作為個體發生反社會人格障礙的預測因子。美國的大規模人口學研究也表明被領養的個體發生反社會人格障礙的幾率遠高於與親生父母共同生活的個體。國內一項針對大學生的研究顯示，在控制了性別和年齡的影響後，比起家庭健全的個體，來自單親家庭和重組家庭的個體總體的反社會人格障礙癥狀的水平更高，覺察到自身社會地位較他人更低下的個體也表現出了更高的反社會人格障礙癥狀水平。

健全、良好的家庭環境對於個體人格發展十分重要，個體的家庭結構不健全、父母存在精神疾病、社會經濟地位低等功能不良的家庭因素與其發生反社會人格障礙發生存在一定的相關性。

2.3 其它創傷性社會生活事件

許多研究關注了個體在家庭內部遭遇的創傷，但在個體生命早期他在其它社會環境中的經歷也會對其身心健康造成影響。低社會經濟地位（SES）、童年期受到侵害、和反社會的同輩團體的聯繫、和學校環境的疏遠、學業上的失敗被認為是反社會人格障礙的公認危險因素。一些創傷性事件會引發個體產生創傷後應激障礙或出現一些創傷後應激障礙的癥狀，Pietrzak等人在美國進行的流行病學調查試圖發現創傷後應激障礙與人格障礙之間的關係，除童年期虐待之外研究人員也記錄了個體曾經受的其他創傷（例如親人離世），結果表明，存在創傷後應激障礙癥狀（但達不到創傷後應激障礙的診斷標準）的女性被試反社會人格障礙發生的比例要高於其它女性被試。除肢體虐待外，個體一生中所遭遇的犯罪事件（例如被綁架等）也與反社會人格障礙發生有關。Sourander等人在芬蘭進行的追蹤研究記錄了兩千餘名8歲兒童遭受欺凌或欺凌他人的相關數據，並在他們18到23歲時對其心理健康狀況進行了評估，發現當個體既是校園暴力的實施者同時又是校園暴力的受害者時會增加其發生反社會人格障礙的風險。個體所處的同伴群體也對個體人格的發展有重要影響，青春期與不良同輩群體聯繫緊密的個體與那些跟不良同輩群體聯繫較少的個體相比，前者在成年後發生反社會人格障礙的概率和自戀型人格障礙癥狀的嚴重程度都要更高，這可能與個體融入不了親社會群體或者危機出現時得不到適當及時的社會支持等因素有關。

3當前研究的局限以及展望

儘管在多年的研究下，已取得了大量的研究成果，但現有研究還存在著一些不足。首先，單獨研究某一種虐待形式對個體形成反社會人格障礙的影響是不全面的，個體在遭遇某一種形式的虐待時往往也會承受其它類型的虐待。其次童年期虐待並不是獨立於其它因素存在的，家庭結構、社會地位和個體的人際環境也會在虐待發生的同時影響個體心理各方面的發展。一項雙生子研究表明，童年期虐待與邊緣型人格障礙、反社會人格障礙的發生顯著相關，但是相關係數並不高，相對於遺傳和環境，童年期虐待對反社會人格障礙的發生貢獻相對較小；第三並不是所有受到虐待的兒童都會發展出反社會人格障礙，那麼就需要考慮到其中是否存在某些中介變數。反社會人格障礙患者將暴力作為人際交往間的一種策略，有研究者認為這可能是個體在自身遭受暴力對待時習得的。綜上所述，個體的應對方式、認知策略等因素的中介作用還需要被進一步認識和理解。第四，追蹤研究可以更好地挖掘反社會人格障礙發展形成的過程中早期創傷的作用機制以及基因、環境、個人經歷在這一過程中的貢獻，但目前相關的追蹤研究還很缺乏。

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