最後，我們是否可以選擇優雅的離開？對《流感下的北京中年》另一種思考

最新 02-18

艾菲的第55篇原創文章

（未經許可不得轉載）

標籤：深度思考

昨天下午開始被《流感下的北京中年》刷屏，在為逝者默哀的同時，內心涌動的卻是無論如何都難以止歇的暗潮。平日里，我們很難會去看一篇長達2.6萬字的文章，但這篇卻是不同，它抓住了我們的眼和心，讓我們久久不能平靜，它就像是一個多稜鏡，將我們身處的世界照得清清楚楚、無所遁形。

有人在看後惋惜生命的脆弱，有人感嘆「還是不結婚的好」，有人看出了中年男人的困境，有人則立刻就有了「一場大病就能輕易摧毀一個中產家庭」的深切擔憂……

然而於我而言，想到最多的卻是：一個接近生命終點的人，究竟有沒有離世的尊嚴與體面？一個人究竟有沒有選擇死亡方式的權利？

實際上，這個問題很早就在我腦中產生了，也許是因為我本就是一個喜歡思考終極問題的人，也許是因為我一直都有悲天憫人的情懷。在思考這樣的問題幾年之後，我終於看到了一本極具啟發及現實意義的書 - 《最好的告別》。

書的作者是阿圖·葛文德，印度裔美國外科醫生，哈佛醫學院教授、哈佛公共衛生健康學院教授，世界衛生組織全球病患安全挑戰項目負責人，27歲時就成為了柯林頓政府的醫療顧問。但在我看來，這些頭銜都不重要，最重要的卻是他在書中所流露出的悲天憫人的情懷、人道精神和人文情懷。

葛文德醫生在書中寫到：「現代醫學把延長生命當作第一目標，忽視了個人對生命的掌控權。」「在過去幾十年里，醫學科學使得數百年來關於死亡的經驗、傳統和語言過時了，並給人類製造了一個新的困難：如何死。」

Part

「盡全力救治」真是最好的方法嗎？

《流感下的北京中年》這篇文章中講到C病房的情況。C病房給患者上了人工肺，病人雖然被鎮靜，但什麼都知道。知道各種粗細的管子從不同部位插到自己身體里，知道血液在流出，知道是外面的機器在供氧，知道機器、血液有各種問題，醫護人員忙來忙去在救她。她一個人躺在病床上，知道自己在生命邊緣，想喊喊不出，想動動不了。她已經失去了對自己的控制，只能一分鐘一分鐘的熬。蘇醒之後，病人說：「承受這種痛苦不是自己決定的，而是家人決定的。要是讓自己決定，寧可死也不受這罪！」

我的爺爺之前得的也是呼吸疾病，當時沒有經他同意就給他做了氣管插管，那一次爺爺的生命是被救活了，但爺爺醒過來後卻說「如果下次再次遇到這種情況，不論如何都不要上氣管插管」。

在《最好的告別》這本書中，葛文德醫生寫到：2008年，美國全國抗癌協會（Coping With Cancer）發表的研究表明，使用機械呼吸機、電除顫、胸外按壓，或者在臨死之前入住監護室的末期癌症患者，其生命最後一周的質量比不接受這些干預措施的病人差很多。而且，在去世之後6周，他們的照料者患嚴重抑鬱的可能性大了三倍。對大多數人來說，因為不治之症而在監護室度過生命的最後日子，完全是一種錯誤。你躺在那裡，戴著呼吸機，每一個器官都已停止運轉，你的心智搖擺於譫妄之間，永遠意識不到自己可能生前都無法離開這個暫借的、燈火通明的地方。大限到來之時，你沒有機會說「再見」「別難過」「我很抱歉」或者「我愛你」。」

因此，第一個思考就是：讓患者承受這樣痛苦而清晰的煎熬，究竟是在延長了他的痛苦？還是在維持他足夠長的生命？

「盡全力救治」會不會反而是「過度治療」？

Part

什麼時候應該好好治療？應該放棄治療？

既然「盡全力救治」未必就是最好的方式，那麼接下來的一個問題就是「什麼時候應該好好治療？什麼時候應該放棄治療？」

葛文德醫生說：「理論上講，一個人應該以事實為基礎，通過分析作出關於生死問題的決定。但是，事實中間包含著漏洞和不確定性。」每個患者都希望先從醫生那裡獲得足夠詳盡的信息，然後計算概率，分析風險與得失，最後再做出那個事關重大的決定。但實際上卻不可能，在醫學實踐之中，每一個事實都有其漏洞和不確定性。

在無法確認事實準確性的前提下，「與患者討論臨終護理目標」也許是個比較好的方法。

葛文德醫生說：「如果「臨終討論」是一種實驗性藥物，我想美國食品藥品監督管理局（FDA）會批准的。」

美國威斯康星州拉克羅斯的醫療界領導引領了一場系統內部的運動，讓醫務人員和病人討論臨終願望。幾年之間，這已成為所有入住醫院、療養院或者輔助生活機構的病人的一項常規項目，他們同富有這類談話經驗的人坐下來，完成一項濃縮成4個關鍵問題的多項選擇表。在生命的這個時刻，他們要回答以下4個問題：

如果你的心臟停搏，你希望做心臟復甦嗎？

你願意採取如插管和機械通氣這樣的積極治療嗎？

你願意使用抗生素嗎？

如果不能自行進食，你願意採取鼻飼或者靜脈營養嗎？

葛文德醫生在他父親得了癌症之後也提出了一個非常關鍵的需要與他父親討論的問題：「他最大的恐懼和關心有哪些？他最重要的目標有哪些？他願意做哪些交換、不願意做哪些交換？」

更具體的選擇可能還包括：比如，在消除噁心、恢復吃飯能力的機會與疼痛、感染和必須往袋子里排便的可能之間來進行權衡。

在《流感下的北京中年》文中，作者在看到了岳父上了人工肺之後的情景，認真的跟夫人說：「如果我被傳染了，或者以後有意外情況。絕對不允許給我上這個東西！」夫人不能馬上說OK，這樣顯得太沒有夫妻感情了，只是讓我不要胡思亂想。我堅定表示：「有空了我就寫遺囑，制止花錢給我上刑！」話說的堅決，但心裡沒底。萬一自己被鎮靜了：

1）親屬想咋整我可沒辦法；

2）醫學上手段太多，不可能窮盡所有「酷刑」；

想來想去，只有減少保險額度，沒錢了也就不會有人上刑了。

如果用「臨終討論」這種方式，提前確認好自己能夠承受的範圍與生存的目標，那麼作者的擔心也許就不必要了。

今天，我在跟一位學醫的朋友談到這篇《流感下的北京中年》時，他斬釘截鐵的跟我說：他已經想好了，要去準備一個遺囑，上面寫上「絕不接受任何創傷性搶救方案」，然後再拿去公證。這樣才能保證自己不會受到痛苦的過度治療。

我想對於每個人而言，他最大的恐懼與關心，他的目標，他能承受的範圍都是不盡相同的。而這些艱難的問題則是需要每個人親自去思考的。

Part

是否用「善終護理」代替過度治療？

善終並不是關於如何好好接受死亡的話題，而是關於如何好好走完生命的全程。

善終護理是在積極治療無效和最終死亡之間的一個新的醫學與護理階段，不以治療為主，而以幫助病人減少痛苦，在親人的陪伴下，在善終服務醫護人員的調理下，安寧地死去為要。

葛文德醫生在書中舉了一個例子：戴夫是一位病人，他42歲，和妻子莎倫都是波士頓的消防隊員，他們有一個3歲的女兒。他患了胰腺癌，已經擴散；現在他的上腹部因腫瘤而變得硬邦邦的。在過去的幾個月里，疼痛常常無法忍受，他幾次由於疼痛危機入院治療。最近一次住院是大約一周以前，醫生髮現腫瘤已經鑽進了他的小腸，連臨時解決這一問題的辦法都沒有。醫生讓他開始靜脈營養，並給他兩個選項：進監護室和回家採用善終服務。他選擇了回家。

負責善終護理的人告訴作者：「我希望我們能更早介入。」戴夫現在已經雙眼空洞，呼吸困難，整個下半身脹滿了液體，皮膚水腫、潮濕。腹部疼痛幾乎令他神志混亂。

負責「善終護理」的人給他架起了疼痛泵，戴夫可以給自己注入超出過去醫生允許的麻醉藥劑量。他們給他電動病床，這樣他可以背靠床頭睡覺。他們還教戴夫的妻子如何讓戴夫保持清潔、保護他的皮膚不受損害，以及如何處理將來會發生的危機。最終幫助他在家人的愛里安靜的度過了人生中的最後一段時光。

在一項研究中，研究人員跟蹤了聯邦醫療保險的4493位末期癌症患者和末期充血性心臟病患者。他們發現，乳腺癌患者前列腺癌患者和直腸癌患者參加善終服務與否，在存活時間上沒有差異。奇怪的是，對於有些病人，善終服務似乎還延長了存活時間。胰腺癌患者平均多活3周，肺癌患者6周，充血性心力衰竭患者則是3個月。其中的教訓幾乎具有禪意：只有不去努力活得更長，才能夠活得更長。