NEJM：經驗療法不能預防造影劑誘發的急性腎損傷

【編者按】《新英格蘭醫學雜誌》2018年2月15日發表《血管造影術圍操作期接受碳酸氫鈉和乙醯半胱氨酸患者的結局》（Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine）一文，我們邀請哈佛醫學院助理教授，布列根和婦女醫院（BWH）副主任醫師蕭俐俐對該臨床試驗進行深入解讀。全文中譯將於2月23日上線《NEJM醫學前沿》app及官方網站。

蕭俐俐

Global Kidney Health Innovation Program, Renal Division, Brigham and Women』s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

住院期間的急性腎損傷（AKI），包括造影劑引起的AKI，一直是相關患者死亡率升高的一個主要促發因素[1]。過去幾年內，已有許多試驗和薈萃分析評估了靜脈注射碳酸氫鈉、氯化鈉和口服乙醯半胱氨酸預防造影劑誘發AKI的效果[2-11]，但是這些研究所得出的結論並不一致。儘管如此，臨床上仍然經常給接受血管造影的患者使用這些藥物。

2018年2月15日出版的《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項由美國退伍軍人事務部合作研究項目和喬治全球健康研究院資助的研究（2017年11月12日在線出版）[12]，自2013年2月開始，至2017年3月結束。該研究是一項2×2析因、雙盲、隨機、意向性治療的對照試驗。患者招募在美國、澳大利亞、馬來西亞和紐西蘭的53個醫療中心進行，共計5177例患者被納入並隨機化；其中4993例患者被納入主要分析人群。主要分析表明，靜脈注射碳酸氫鈉、靜脈注射氯化鈉、口服乙醯半胱氨酸和口服安慰劑之間主要終點發生率無差異，研究繼而被終止。

該研究有幾個獨特的優點值得關注。第一，既往其他類似研究常常統計學功效不足，而本研究的研究人群則是目前最大的。第二，既往研究的人群腎功能正常或接近正常，而本試驗針對的是慢性腎疾病（CKD）3期（eGFR 30~59.9 ml/min/1.73 mm2）或4期（15~29 ml/min/1.73 mm2）患者，因為此類患者更容易受到造影劑影響。此外，由於在糖尿病合併CKD患者中造影劑誘導的AKI發生率較高, 試驗方案要求，3A期（45~59.9 ml/min/1.73 mm2）CKD患者需合併糖尿病。第三，既往許多研究都將出現造影劑誘導AKI作為主要終點，而本研究是將死亡、需要透析或血清肌酐與基線相比升高 50%且狀態持續設為複合性主要終點，而造影劑誘導AKI則設定為次要終點。最後，本試驗所採用的造影劑滲透壓較低，如碘克沙醇，劑量為55~140 ml不等；所用造影劑和劑量均在CT血管造影和心導管檢查中常見。所有這些努力都可圈可點。

然而，本研究也存在一些不足，在實踐中應用其結論時應予以注意。首先，研究人群中，約93%為男性，性別分布失衡嚴重；白色人種佔77%以上，而黑人（10.8~12.0%）和西班牙語裔（2.9~4.3%）則偏少。更重要的是，雖然研究實施的地點中有馬來西亞（3個醫療中心），但並未明確指出亞裔參與者的數量。其次，本文表1顯示，研究人群中80~81%患糖尿病，但由於不清楚是否所有這些糖尿病患者的CKD均為3A期，因此可能造成另一項分布失衡，3A期可能會偏多，這會直接導致4期CKD患者偏少。再次，試驗是通過在血管造影后的單個時間點測定血清肌酐來評估造影劑誘發的AKI，這樣設計可能會導致某些一過性的腎功能改變被遺漏。以本文表2為例可以闡明我的觀點：表2顯示了碳酸氫鈉、氯化鈉、乙醯半胱氨酸和安慰劑四組患者所出現的嚴重不良反應，各組均有約38%的患者出現心臟不良事件，包括心力衰竭（6.7~8%）、心律失常（3.9~4.6%）和冠狀動脈事件（19~20%）。這些數據並未體現血清肌酐水平與這些不良事件的關係。

總之，此研究未提供女性及亞洲人的相關結果，並且4期CKD患者在研究人群中可能偏少，故其結論外推至臨床實踐時會受到限制。進一步的研究可考慮在亞洲國家進行，如中國或印度，同時需注意研究對象的性別分布與實際人群相匹配。

專家介紹

蕭俐俐（Li-Li Hsiao），哈佛醫學院助理教授，布列根和婦女醫院（BWH）副主任醫師。從事腎臟相關疾病工作超過18年，專業領域包括高血壓、慢性腎病、IgA腎病、葯源性腎病等。蕭俐俐是Kidney Disease Screening and Awareness Program (KDSAP)的創始人，對欠發達族裔開展免費腎病健康篩查。她在2007年獲得臨床醫師獎Starfish Award，在2009年獲得哈佛醫學院的優秀導師獎Clifford Barger Mentor Award。她是第一位發現血管性Klotho缺陷可促進人動脈鈣化的科學家，其發現在2011年獲得British Renal Association和British Renal Society頒發的Best Abstract Award 2011。

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