胡希恕講傷寒論33

中醫 02-20

胡希恕講傷寒論

北京中醫藥大學基礎醫學院

二00八年六月

第360條

下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。

第361條

下利，脈數，有微熱汗出，今自愈。設復緊，為未解。

第362條

下利，手足厥冷無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。

第363條

下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。

第364條

下清谷，不可攻表，汗出，必脹滿。

第365條

下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。

第366條

下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。

第367條

下脈數而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也。

……由於亂吃亂喝，腸胃中有熱，到時候就瀉利，所以瀉利有時是好的一面，腐穢不去嘛，在陽明篇及少陰篇里都講了，由於熱太厲害了，拉了幾天沒好，就變成痢疾了，今天象這樣的病很多。象這段沒通過臨床不好講，只有通過臨床認識，這句話很奧妙。所以有些注家瞎想，所以陳永蘭說過，說仲景這本書呀，越讀越有味，方劑越用越有驗，真是這樣，我的確有體會，此書細膩的很，但有也錯，象傷寒本自寒下，恐怕有錯。

第368條

下利後脈絕，手足厥冷，卒時脈還，手足溫者生，脈不還者死。

這個也是虛寒下利的死證，下利後，指下利已止之後，此時胃陳衰而津液枯竭了，不但手中厥冷，說明胃氣已衰，而且脈絕，表明心臟也衰了，卒時就是12個時辰即24小時，要如果在周時，脈逐漸緩，手足溫，就是胃氣恢復，津液自生，血液也自生，心也不衰竭了，這是准好的，所以下利止，有二種問題，一種是好現象，當時的止是下亡失津液太甚了，胃也太虛了，所以他有脈絕，手足厥冷，這種情況發生，如果胃氣逐漸恢復，血液也逐漸恢復，心臟衰竭也逐漸恢復，這是好現象，這個病就要自愈，也有下利止了，無可下之下，是精氣怠盡，所以下利止有二種情形。

第369條

傷寒下利，日十餘行，脈反實者死。

這個是熱利，傷寒發熱，下利發熱，而下利次數頻繁，一天十幾次，脈應該虛，脈不虛反實，這個實是指病實，邪氣實，這個非死不可，這個指痢疾的利，不是指水泄，這個不要輕視。

第370條

下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

這個汗出而厥，用四逆湯就可以了，這裡用通脈四逆湯恐怕有脈微欲絕四個字，下利清谷，里寒外熱，裡面是真寒，外面是無名之火，與366比較，那是下利脈沉而遲，它不是厥，四肢厥冷說明胃氣虛，谷氣不達於四末，這個是下利清谷，那個也是下利清谷呀，那個身有微熱，不也是有外熱嗎，但是里寒沒有這個凶，這個有胃的虛竭的這種反應，所以這個外熱不是好現象，是要出汗的，這個汗是脫汗，這裡沒說脈微欲絕，肯定是有的，要不然不會用通脈四逆湯，

這裡呢，寒是真寒，熱是寒之極，剩下的殘陽跑到外面去了，這是最壞的現象，脈微欲絕，趕緊用通脈四逆湯通脈，此時人蔘也用不得，人蔘有微寒。

第371條

熱利下重者，白頭翁湯主之。

通脈四逆是陰寒下利最重的，熱利下重，下重是指里急後重了，這幾個葯相當的好，這個白頭翁這個葯呀，這幾個葯都是苦寒，都起都起收斂作用，所以用白頭翁，本草上就有，既治痛又治血，所以膿血便用白頭翁是相當好的，這個收斂作用，有苦寒消炎，止利止血的作用。我遇到過熱利下重，只是用這四個葯，白頭翁湯可用，要加大黃，這個你們在臨床上加沒有錯的，不用加太多，就擱6克（二兩）就行，這裡白頭翁應該三兩，這幾個葯是等分，全是三兩，熱利，有脈數下利，有熱，或者渴而下利，脈數，都是熱利，熱重而且下重，這正說的是痢疾，如果有血便呢，下血，這個赤痢呀，這我遇到過，解的就是血湯子，沒有糞便，這病厲害，說死就死，這個你要用白頭翁加啊膠，婦人在妊娠的時候，下利凶急，白頭翁加甘草啊膠湯主之。這個啊膠對這個赤痢非常好，同時加甘草，只要有里急後重加大黃沒問題的，沒有里急後得就加甘草啊膠，這個方子最常用了，一般的痢疾也有里急後重，我們用白頭翁湯就行，有里急後重可以加大黃，如果現柴胡證，就用大柴胡加石膏。

所張仲景的這部書呀，最後是方證，就是方劑的適應症，你非到這個地方不可，所以一般研究仲景的書的人，認為經方不好使，不知道哪個方子治什麼病，仲景是讓你辨證，他這個方子都有一定的適應證候，如太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩，桂枝湯主之，你用別的方子不行，他非常嚴謹，他辨到最後，最尖端。咱們現在辨證，這個虛的，那個實的，到這個頂點，他不辨，他不會辨，頂點就是方證，太陽病發汗的方子有二十多個，你隨便拿個方子發汗行嗎？絕對不行。太陽法當發汗，怎麼發，具體的問題具體分析。

第372條

下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里四逆湯，攻表桂枝湯。

下利腹脹滿，是虛脹虛滿，這是陰寒下利，身體疼痛，它是表證，這個痢疾，常常外邊在表證，一般表證不明顯，如太陽陽明合病必下利，葛根湯主之，所限的是葛根湯證，那惡寒的很呀，脈緊無汗，頭痛。這個它沒有，只是身上疼的厲害，這個是陰寒下利，這個雖沒說下利清谷，準是下利清谷，這時要舍表救里，先溫其里，乃攻其表。

第373條

下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。

飲水呀，就是指下利而渴，這個飲水不象白虎湯那個渴，那個飲水數升，白虎加人蔘湯主之，這裡沒那麼渴，是口乾口渴，里有熱，熱上炎，口乾，陰病都口不渴，如果下利渴欲飲，這是熱的關係，用白頭翁沒錯的，白頭翁的痢疾呀，不光口渴，還有下利燒灼感，都是他的證候，用苦寒葯，四味全是。如果熱到里實的證候，白頭湯就不行了，底下說了

第374條

下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

是譫語，胃不但有熱，而且實了，大便硬了，裡頭有宿屎，這個用小承氣湯，如果熱的明顯用調胃承氣湯，如身上有潮熱，身上蒸蒸發熱，也譫語，可用調胃承氣湯，大承氣湯用的機會很少，小承氣湯呢，雖然下利，但里仍然有燥屎，你按他肚子，他拒按。有個老太太，拉痢疾，舌苔黃而干，我準備按按她肚子，從心口往下按，將按下去，老太太拿手直推，我說沒關係，直接開了一付承氣湯，一付就好了，雖然痢疾，但裡頭有燥屎下不來。所以說古人說有燥屎，一點不錯的。痢疾哪來燥屎呀，它裡面就是有，它上面結實，你要拿手按，拒按。所以虛實，你非要診察清楚。這個譫語是燥屎的一很要腎的徵候。譫語就是說胡話。

第375條

下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

這個下利後與上面那個下利後是一樣的，下利止後，不應該煩，如果還煩，這個煩不是熱，看看它虛實吧，按這個心下當胃的部位，濡軟無力，那裡頭是無實，裡頭沒有燥屎呀，沒到胃家實的程度，所以他說是虛寒也，就可以吃梔子豉湯就行了。

到這裡下利講完了，下一次把厥陰篇講完，再給六經作個總結。

第376條

嘔家有癰膿者，不可治，嘔膿盡自愈。

第377條

嘔而脈弱，小便複利，身有微熱見厥者難治。四逆湯主之。

……其實這是古人的一個看法，它是個規律，胃虛，小便……，所以胃虛的厲害時，一定要用甘草乾薑湯，治遺尿，是從這裡來的，苓桂術甘湯也是的，從乾薑甘草變化來的，即是乾薑甘草加茯苓白朮，甘草乾薑是理中湯的底子嘛，理中利尿，治小便不利，這裡說嘔而脈弱，小便不利，這節是說，嘔而脈弱，都是胃虛，胃虛到了極點，不能自下，也使小便頻數，先有微熱見厥者難治，由於里虛寒，開始就是說太陰病的表現了，那麼陰寒之極，這個

虛熱反倒現於外，是最壞的現象，這個後面講到火論的時候，就是所謂無根之火。而見厥，厥就是胃氣沉衰，谷氣不能到四末，這個嘔而脈弱，小便自利，身有微熱見厥，就象不怎麼的，其實這個病主要的是身上微熱，這是陰寒之極的表現，余陽盡現於外，因為這個而見厥，所以這個病不好治，只有四逆湯這個法子。

第378條

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

這個病很多了，乾嘔就是不吐食，但是只吐涎沫，涎沫就是胃有停水，頭痛，這個水氣往上來，沖逆，口吐涎沫，是水的上沖都影響大腦，頭痛頭暈，這裡沒有頭暈，我就根據這條，我常用吳茱萸湯，不一定吐涎沫，我們問病人，口水多，這也是寒飲往上的表現，或者是胃痛，胃虛停飲，這個水究竟是在胃呀，用吳茱萸湯好使，如臨床上美尼爾氏綜合征，只要是暈的動也不敢動，一動就要吐，那肯定是吳茱萸湯，這個方子是最常用的方子，這個吳茱萸這個葯呀，它去這個水往上沖逆，是最有效不過的，這個葯不管它熱了些，由於祛水的葯都是熱葯，如乾薑生薑，這裡有水逆，都因為胃虛，另外擱人蔘、大棗、生薑，吳茱萸配合生薑，生薑的量挺大，用於制嘔去水，人蔘、大棗呢，是健胃補虛，胃要是不虛，不停水，前面甘草瀉心也講過了，心下痞硬，那個這個方子也有心下痞硬，因為他有人蔘嘛，人蔘三兩，這裡沒寫出來，因為它不是一個主要證侯，甘草瀉心湯有，是因為汗下太厲害了，客氣動膈，胃虛了，客氣所指的多了，一方邪熱的客氣，一方面水往上來，這時胃的部位按著心下痞硬，痞硬不是真正胃裡頭有實，是指水氣、熱邪的心下痞硬，正是用人蔘的主要證候，胃虛才有的形景，陽明篇不是有這麼一段，心下痞硬者不可下之，下之利不止者死，其實就是指的人蔘證，也是理中湯證，理中湯證就有心下痞硬，需要健胃補虛，要下，下利遂不止，人就不可救了，如果利止還可以救。所以在臨床上遇到心下痞硬，心下痞硬也有實有虛，真正的用大承氣湯證，他這個硬呀，拒按，注家都沒這麼講，陽明篇里也是的，說承氣湯證瀉腑，不瀉心下，是錯的。

這段呢因為胃虛，他停水，去水用吳茱萸、生薑，止嘔，一方面也固其根本，胃要不恢復，去水也沒用。由於胃虛，水還來，必須標本兼治，一方面下去痰水，同時用人蔘大棗補益胃氣，這個方子的意思是這個，這個病很常見。

第379條

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

這在太陽篇已講過了，所以發熱呀，小柴胡湯解熱相當的好，咱們講柴胡劑時說過，說柴胡證，但見一證必是，不必悉具，心煩喜嘔，這個嘔是柴胡劑的一個主要證侯，這四個證侯裡頭，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，四個主要證侯，要是發熱又是嘔，肯定是少陽病，少陽病，是三陽病都有發熱了，所以用小柴胡湯。也就是嘔是一個證侯，根據各種不同的其它的脈證，治療是不要樣的，所以辨證也是這樣的，它這裡就是是，通六經辨八綱，就是分虛實寒熱，最後呢還得到方症上。這四段都是論嘔，前面八節論厥，以下論下利，在這是論嘔，很清楚，絕不是厥陰病。

第380條

傷寒大吐大下之，極虛，復極汗出者，以其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

太陽傷寒應該發汗，大吐大下是誤治，裡面又沒病，故極虛，是指胃說的，復極汗出者，這個虛人，尤其三陰病，這個是指的太陰了，它不會出汗，所以復極汗出者，它都往下去了，這是因為其人外氣怫鬱，外氣怫鬱就是身有微熱、顏面潮紅等，這個外氣怫鬱不可發汗，卻復與之水，以發其汗，因為這個，其人復極汗出，汗出是因以水發汗，以水怎麼發汗？如茶葉水就可以發汗，可能是喝熱水溫覆取汗。極虛不能發汗，可是這個是一個虛脫現象，大吐大瀉之後，大吐使內煩，那麼外氣怫鬱，即使有表證，真正到里極虛的時候，也要舍表救里。前面麻黃桂枝各半湯等表郁輕症也有怫鬱情況，但那不是極虛，並且只能解之，絕不可發汗。這個復極汗出是個脫汗，而且水停於胃，從下面的寒冷就知道，極虛就是指太陰的極虛，胃

極虛，水又在里，水性寒，胃中虛冷一定要嘔噦不止的，這在陽明病也講了。

第381條

傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。

噦就是我們說的呃逆，也就是說乾嘔這類的，不吐東西，光出聲，這都是胃虛寒的時候多，但也有實證，最後一節就說明這個，氣不得下行，往上來，所以視其前後，知何部不利，所以我們遇到噦逆之病呀，虛的佔多，也有實證，如果大便不通而噦逆，通大便噦逆就好了，這是氣不得下行，小便不利也可以致噦逆，利小便就可以好，所以任何一個證侯片面看問題是不行的。比如前面外氣怫鬱在表，是在表，沒有極虛的證候，用小發汗法，是行的，或渴水發汗也行的，但是極虛之候，非舍表救里不可。所以在臨床上片面定治療方法，那十九是錯的。得全面看，它這個書呀，無論是太陽病陽明病，都是辨太陽病脈證並治，處處得看脈證。到這裡我們把三陽三陰篇講完了。

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