如何診治這個古希臘和狄更斯描述過的住院老人常見精神疾病

譫妄（delirium）是歷史上最早被記載的精神疾病之一。早在2500多年前，古希臘醫生就描述過患者在危及生命的急性病時會表現出突然的認知和行為方面的變化，而在16世紀delirium一詞已經出現在英語中。狄更斯在其代表作《匹克威克外傳》中，有對譫妄精彩詳細的描述。

但直到現在，我們依然常常無法恰當地識別、評估或管理譫妄。譫妄亦被稱為急性意識錯亂、精神狀態改變和中毒性代謝性腦病，可被認為是急性腦功能衰竭。多種機制都可能導致譫妄，這與急性心衰的情況相似。

《美國精神障礙診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）5對譫妄的正式定義是：突發的嚴重注意力和意識障礙，並呈波動趨勢。目前，我們對譫妄的病理生理機制仍知之甚少，主要假說包括神經遞質失衡和神經炎症反應。

在老年住院患者中，譫妄極其常見。在年齡≥70歲的普通內科患者中，有1/3患譫妄，其中一半患者在入院時即存在譫妄，另一半則在住院過程中出現譫妄。譫妄是老年患者最常見的手術併發症，大型擇期手術後發生率為15%~25%，髖關節骨折修復及心臟手術等高危手術後的發生率為50%。在重症監護病房（ICU）接受機械通氣的患者中，若合併木僵及昏迷，則譫妄累積發生率超過75%。急診老年患者10%~15%有譫妄。在姑息治療病房，患者臨終時譫妄的患病率接近85%。

如何診治和預防老年譫妄？《新英格蘭醫學雜誌》在2017年10月12日發表的《老年住院患者的譫妄》（Delirium in Hospitalized Older Adults）中討論了老年譫妄的診斷、預防和管理措施。我們在此列出本文重要圖表。

表1.譫妄的診斷標準

* 標準改編自《美國精神障礙診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）。

? 標準改編自Inouye等人的論文（AnnIntern Med 1990; 113: 941-8）。

表2.使用意識錯亂評估方法的譫妄3分鐘診斷性訪談（3D-CAM）*

* CAM評估時，確診譫妄需同時具備特徵1和特徵2，再加上特徵3或特徵4。改編自Marcantonio等人的論文（AnnIntern Med 2014; 161: 554-61）。

? 只具備特徵2，再加上特徵3或特徵4，但不具備特徵1時，才對特徵1進行補充評估：在第1次3D-CAM評估中，如病歷、家屬或醫務人員提供證據表明患者存在精神狀態急劇變化，則表示患者具備特徵1。在第2次或之後的評估中，如上一次3D-CAM評估後出現任何新的錯誤回答，或者出現陽性癥狀或觀察結果，均表示患者具備特徵1。

? 患者必須真正在訪談時入睡。

表3.譫妄的評估及管理

* 這八個條目的第一個字母形成助記詞DELIRIUM。

表4.譫妄的高危藥物及可能的替代藥物*

* 在老年人中，應仔細考慮所有藥物的風險和獲益。開始使用任何藥物或調整劑量時，應監測不良反應。CNS表示中樞神經系統，NSAID表示非甾體抗炎葯。

表5.激動型譫妄的藥物治療

* 在美國，用於譫妄的所有藥物均為超說明書範圍用藥。非典型抗精神病藥物主要在氟哌啶醇的小型非劣效性試驗，以及最近在重症監護病房（ICU）進行的小型安慰劑對照試驗中進行檢驗。美國食品藥品管理局（FDA）要求，因為痴呆患者發生腦血管事件（例如卒中）和死亡的風險增加，因此所有非典型抗精神病藥物應使用「黑框」警告。典型抗精神病葯因為痴呆患者的死亡風險增加，亦有FDA「黑框」警告。EPS表示錐體外系癥狀，IM表示肌內給葯，IV表示靜脈給葯。

? 本表推薦的劑量適用於老年人。「初始劑量」代表老年急性激動型譫妄患者的初始劑量，可能需要重複給葯。「最大劑量」表示推薦的最大累積日劑量，即24小時內所有按需給葯和定時給葯的劑量總和。如可耐受副作用，年輕患者可略微增加劑量。

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