以孤立性眩暈發病進展為多顱神經核損害的腦橋被蓋梗死1例
病例介紹
患者，女，55歲。因「頭暈2周，加重伴視物成雙、言語含糊1周」於2017年8月9日入院。入院前2周活動中出現持續頭暈，頭昏，伴噁心，嘔吐一次，至中關村醫院就診，顱腦CT未見明顯異常。入院前1周頭暈加重，步態不穩，需攙扶，復視，言語不清，寫字笨拙，右耳悶脹感，聽力較前下降，癥狀持續不解，以「腦梗死」收入院。
既往史：高血壓病史30年，血壓最高190/110 mmHg，未規律服藥，未監測血壓。糖尿病史10年，未規律服藥及監測血糖。否認冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律不齊、風濕性心臟病病史。其父母均患有高血壓病、腦血管病；其兄患有腦血管病。吸煙史20年，已戒煙2個月；飲酒史30年。否認藥物嗜好。無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。
查體：血壓170/100 mmHg。心肺腹部無明顯異常體征。神經系統查體：神清，構音欠清晰，雙側瞳孔直徑3 mm，對光反應靈敏。頭向左側傾斜，雙眼不同軸，左眼略內收位，右眼外展欠充分，雙眼水平眼震，向右側注視有復視。平滑跟蹤頓挫，甩頭試驗陰性，掃視無過沖及欠沖。Rinne試驗氣導骨導均縮短，Weber試驗偏左，右側閉目力弱，右側鼻唇溝淺，口角左偏，伸舌居中。咽反射存在。四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱，雙側病理征陰性。雙側面部及肢體針刺覺對稱。右側輪替動作笨拙，閉目站立時易向右側傾。行走需人攙扶。頸部血管聽診無雜音。
輔助檢查：實驗室檢查:糖化血紅蛋白8.8%，空腹血糖9.48 mmol/L，甘油三酯2.22 mmol/L。血常規、肝腎功能及其他生化檢查未見明顯異常。
影像檢查：頭顱CT（2017-08-09）未見明顯異常。頭顱MRI DWI示：上腦橋背蓋部可見小片高信號，提示新發梗死（2017-08-15）。頭顱MRA（2017-08-15）提示基底動脈粗細不均（圖1）。頭頸CTA（2017-08-23）提示右側椎動脈開口處重度狹窄（圖1）。
圖1 患者影像學檢查
眼底檢查：左眼明顯內旋（圖2）。
圖2 眼底檢查
入院診斷：
腦梗死（右側腦橋被蓋）
椎基底動脈系統
穿支動脈疾病
高血壓3級 極高危分層
2型糖尿病
診療經過：入院後給予雙重抗血小板、降脂、降糖、降壓治療。治療後患者眩暈明顯改善，無復視，仍有周圍性面癱。8月20日出現鼻出血，將抗栓藥物改成單用氯吡格雷。治療2周患者出院，眩暈改善，步態不穩減輕。查體：血壓146/94 mmHg，言語流利，雙眼不同軸，左眼略內收位，眼動充分，無眼震，無複試。平滑跟蹤頓挫，甩頭試驗陰性，掃視無過沖及欠沖。右側中樞性面癱，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱，雙側病理征陰性。出院囑患者繼續口服腦血管病二級預防藥物，戒煙酒，注意運動飲食等生活方式調整。因患者頭頸的CTA提示右側椎動脈開口處管腔重度狹窄，囑外院介入科進一步就診。出院1個月後隨訪患者無眩暈發作及其他不適。
出院診斷：
腦梗死（右側腦橋被蓋）
椎基底動脈系統
穿支動脈疾病
高血壓3級 極高危分層
2型糖尿病
討論
孤立性眩暈多見於前庭周圍性疾病。但後循環缺血亦可導致中樞性孤立性眩暈，臨床上表現只有眩暈、嘔吐，而無腦幹、小腦癥狀及顱神經癥狀（不包括耳蝸癥狀）。中樞性孤立性眩暈發作可呈持續性、短暫性、位置性發作，在診斷中很容易誤診。
本例患者發病僅表現眩暈，不伴有其他癥狀，眩暈呈持續性，為急性前庭綜合征。該患者頭右傾斜及眼球共軛扭轉，提示眼偏斜反應（ocular tilt reaction，OTR）陽性，OTR陽性周圍及中樞損害均可見，但如果配合甩頭試驗及眼震的觀察，診斷後循環梗死的敏感性及特異性可達到95%以上。本患者眩暈持續一周無明顯緩解，出現復視，查體有右眼外展欠充分，考慮展神經核受累，右側周圍性面癱提示面神經核受累，右耳感音神經性耳聾提示右側耳蝸神經受累，後病情進展出現多顱神經核受累，臨床較少見。結合患者頭顱MRI及血管方面的檢查，且有多重腦血管病危險因素，腦梗死能夠明確診斷。血管定位考慮為小腦前下動脈。臨床上孤立性眩暈多為小腦後下動脈，而小腦前下動脈少見，因為小腦前下動脈起源於基底動脈，主要供應小腦下部前側，發出小支供應腦橋下1/3和延髓上部外側，遠端分支血管供應內耳及前庭神經，因此該部位損害臨床多數出現眩暈伴有單側聽力下降（耳蝸缺血）。該患者頭顱MRI證實了梗死位於腦橋被蓋部。本例患者基底動脈無明顯狹窄，考慮病因分型為穿支動脈病變。頭頸CTA提示右側椎動脈開口處重度狹窄，考慮與此次責任病變無明確相關，但因狹窄較重，仍建議介入科進一步診治。
專家點評（李小剛 北京大學第三醫院神經內科）
該病例以單純的眩暈起病，為典型的急性前庭綜合征，需鑒別中樞性和外周性眩暈。前者屬於惡性眩暈，如果伴有神經系統其他體征容易鑒別，但只有孤立性眩暈癥狀的後循環缺血早期臨床容易誤診。本文報告了1例以孤立性眩暈起病，進展為多顱神經和腦幹小腦損害的患者，該患者首診急診科，急診醫師並沒有考慮為中樞性眩暈，沒有進行細緻的前庭眼動系統（如眼震的觀察、跟蹤試驗、甩頭試驗等）及前庭脊髓系統的查體（如踏步試驗）等，臨床應重視查體並配合相應的輔助檢查如眼震視圖、頭顱磁共振成像等。在早期對中老年單純性眩暈發病的患者，若有腦血管病的危險因素，可及時進行頭磁共振成像檢查，避免誤診。
文章選自中國卒中雜誌 2018年1月第13卷第1期
中國卒中學會學術年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)
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