福布斯：2018不可不知的7大癌症治療趨勢

日前，《福布斯雜誌》刊登了康奈爾大學威爾醫學院教授Elaine Schattner《關於2018年腫瘤治療的7大趨勢》。2018年，這些主要趨勢和問題將會影響出國看病癌症患者的生命：

1、化療減少

近期的一份報告發現，近2年間（2013-2015年），在最常見類型的早期乳腺癌患者中，化療佔比總體呈下滑趨勢，從約34.5%降至21.3%。這種趨勢十分明顯，以往1/3以上的一、二期乳腺癌女患者會接受化療，而今降至剛過1/5。隨著公眾對過度治療的討論和認識越來越多，加上腫瘤專家們對「OncotypeDx」、「MammaPrint」這類預測乳腺癌複發的基因檢測手段的使用和接受度越來越高（儘管該研究的作者並未發現其中的關聯），減少化療成了顯著且必然的趨勢。

乳腺癌的變化很明顯。但我不確定這種情況是否會擴大到其他較少見的惡性腫瘤，或許會因腫瘤類型的不同而有所變化，未來這種差異甚至可能越發明顯。

2、新型抗癌藥增加

對於那些具有特定分子突變的腫瘤，醫生開出的靶向藥物越來越多，例如，一系列用於乳腺癌、前列腺癌的激素拮抗劑，用於肺癌的某些擴增或修飾的蛋白質抑製劑（如EGFR、ALK），已獲批用於卵巢癌並即將用於某些類型乳腺癌的PARP藥物等。

同時，腫瘤免疫藥物——主要是PD-1/PDL-1抑製劑——被應用於治療各類腫瘤。還有一些單抗藥物，如利妥昔單抗、曲妥珠單抗（赫賽汀），在標準治療中療效已得到充分驗證。還有一些新葯，如Darzalex（CD38單抗，用於多發性骨髓瘤），抗體偶聯物物，如Kadcyla、Inotuzumab（最近獲批的Besponsa），已陸續用於腫瘤治療。同時，近期一篇關於Adcetris（CD30單抗藥Brentuximab Vedotin）取代博來黴素用於治療霍奇金淋巴瘤（ABVD中的「B」）的論文，也反映出化療葯使用減少、免疫藥物使用增加的趨勢。

3、關注癌症藥物成本

抗癌藥物成本高企的問題一直存在。隨著越來越多藥物的出現及臨床應用，抗癌藥對個人和社會的經濟負擔也水漲船高。

有人認為，除非癌症治療被證實對患者有確切的療效，否則抗癌藥物不應該由私人保險公司或公共保險公司（醫療保險medicare、醫療補助medicaid）報銷。

然而，腫瘤專家、患者、經濟學家及保險經理們對如何界定「獲益」或「價值」，仍存在爭議。

抗癌藥物成本是一個社會問題。有關它的討論反映了個人對癌症治療責任的價值觀念，是否所有癌症患者都該享有平等機會，去接受他們及其醫生認為最適合的治療。

4、關注癌症基因診斷及其質量、支付問題

對於那些想要嘗試新型抗癌藥物的患者來說，癌症基因診斷是個重要問題。他們需要知道其所患腫瘤的分子特徵是否與這些新葯相匹配。美國醫療保險和醫療補助服務中心目前正在權衡，是否有必要將晚期癌症患者的二代測序（NGS）納入醫療保險和醫療補助支付計劃。截至目前，FDA已批准了一項癌症全基因檢測，即FoundationOne CDx，其價格大約為5800美元。

爭論的焦點主要在於檢測診斷的質量和成本。你可能聽說過，不同公司的癌症液體活檢結果可能不盡相同，醫生和患者需要重複檢測來獲得可靠的結果。隨著腫瘤治療用藥和醫生臨床決策對基因檢測的依賴度越來越高，基因檢測實驗室的資質認證顯得尤為必要。

目前的情況是，對癌症基因檢測的支付限制，令一些非常有用的檢測方法的應用受限。我將會另外撰文闡釋這一點。

5、癌症精準治療

根據腫瘤的分子突變而非腫瘤發生的具體身體部位（如乳房、結腸）來施治，這是癌症精準治療的基礎。這種先進治療方法取代傳統治療方法，是一大趨勢。我認為，這將是腫瘤學的未來。

去年5月，FDA首次批准免疫腫瘤藥物Keytruda用於治療微衛星不穩定性癌症患者。一個月後舉行的2017美國癌症大會（ASCO）上，醫生們報告了一種實驗藥物larotrectinib的研究成果，它在早期臨床研究中讓大多數攜帶TRK基因融合的癌症患者獲益，包括那些以往的難治性病例。該藥物正在FDA審批中，預計後續將有更多的表現。

然而，並非所有腫瘤專家都認可這種癌症治療方法的價值或可行性。根據初步研究，似乎這類藥物的反應可能取決於癌症的部位。例如，在去年春季的AACR會議上，David Hyman博士及其同事報告了針對HER2和HER3突變患者的SUMMIT basket試驗。顯然，Neratinib在晚期乳腺癌、唾液腺癌、膽管癌和其他一些攜帶HER2突變的癌症患者中，表現出一定的活性，但對結腸癌療效有限。這項試驗範圍有限，僅涉及相對較少的攜帶HER2和HER3突變的患者。因而，還需要謹慎收集數據（包括上市後數據），包括與腫瘤位置的關係，以及根據其分子特徵規定抗癌藥物的相關突變細節。

6、患者報告反饋機制的完善

癌症患者的感覺很重要。但醫生和決策者並沒有太在意他們對疼痛、噁心、乏力及其他癥狀的主觀描述。隨著越來越多抗癌藥物的出現，患者報告結果（PROs）將使醫生能夠發現部分患者對藥物反應的細微差異，同時也有助於權衡治療的風險與獲益。

有些人堅持認為，延長總體生存期是抗癌治療的主要目的。然而，隨著患者和醫生對提高生活質量的日益重視（而不僅是延長生存期），患者報告結果的影響就更顯著了。

如何收集這些結果呢?特別是在藥物上市後，如何收集更多的反饋數據?一般是通過非盲臨床試驗——患者知曉自己接受的治療可能發生安慰劑效應或反安慰劑效應。如果醫生和決策者願意相信這些患者報告，就如同開啟了潘多拉盒子，癌症治療將充滿可能。而我也期待讀到、聽到和了解到更多此類好消息。

7、人工智慧（AI）

很少有醫生，甚至是細分專科領域的腫瘤專家，能夠跟得上人工智慧領域的發展步伐。無論是IBM的沃森（我對其持樂觀態度），還是其他品牌的人工智慧給出的診療意見，都依賴大數據驅動演算法來指導醫生決策。計算生物學作為一個新興領域，能夠將大數據應用於個體化病例分析，並基於癌症科學最新的知識和治療手段提出合理化建議。這將是未來發展的方向。

至少在輔助治療決策方面，腫瘤學需要由人工智慧來驅動。預計2018年全球會有1500萬新增癌症病例，醫生和患者需要掌握的信息太多了，很容易錯過那些能夠改善治療結果的有用信息。

結語：

是不是漏了什麼？是的，我沒有提2017年幾乎霸屏癌症新聞的CAR-T療法。很顯然，這些生物療法涉及基因編輯，從每個患者體內採集並回輸白細胞。雖然對於那些多數抗癌藥治療無效的癌症，它可以實現緩解和治癒，但讓我仍持懷疑態度的是，相較簡單的抗癌藥物，其能否安全有效地幫助到數以萬計的龐大患者群。

此外，我也沒有提到預防。癌症預防仍是每個人首要的關注點，也是減少癌症死亡、藥物毒性和治療費用的最佳途徑。戒煙是老生常談的話題了，然而在世界某些地區仍未成為趨勢;接種疫苗以預防高發的HPV和乙肝病毒感染，以及提醒肥胖人群控制飲食，但在這方面的進展同樣太有限。

由於美國當前的環境保護法案亟待完善，很少有醫生願意投身環境腫瘤學這個進展緩慢的領域，而它卻很可能揭開致癌物與癌症間的因果聯繫。我們可能需要很長時間才能看到可觀的進展，才能了解許多癌症的發病機制，以及如何避免這些致癌物。環境腫瘤學發展緩慢，在於激勵不足。或許在明年2019的榜單中，情況將有所改變。

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