衛計委發布《產科表格化病歷模板》

姓名： 入院日期： 年 月 日 午 時 分

病歷：---------

全身檢查：--------

年齡 職業

體溫 脈搏 血壓

第一次產前檢查妊周 產前檢查共 次

一般發育： 營養：佳，中，劣

妊次： 末次月經：

表情 合作：佳，中，劣

產次： 預產期：

皮膚

月經周期 天/天

淋巴結：

頭：

入院主訴：

眼 耳

鼻 唇

舌 咽喉

此次妊娠經過

牙

頸：

胸： 乳房 乳頭

心

肺

腹 肝 脾

腎： 脊柱：

肛門： 會陰：

四肢： 腱反射

接收產前宣傳 有 無

浮腫

既往生產史：

產科檢查

小產 次 早產 次 足月產 次

子宮底： 胎位：

末次生產日期

胎心： 先露：固定，半定，浮

妊娠情況

骨盆 正常 不正常

分娩情況

宮縮 肛查

產褥情況

備註：

現有子女： 男 人，女 人

既往史及其他手術異常情況：

印象：

註：以（一）代表正常。於適宜之項目上正方劃「√」號 簽名

姓名： 年 月 日

時間

催產素濃度

單位+/毫升

滴數

B·P

P

胎心

宮縮

宮口

先露

高低

附註

簽名

強度

持續/間隔

日期

時間

血壓

浮腫

尿蛋白

宮底

胎位

胎心

先露底

備註

簽名

年齡 妊娠次數 經產次數 血型

產前檢查次數 梅毒血清反應

現有子女人數 子 女

既往妊娠史撮要

末次經期 預產期

骨盆測量 棘間徑 嵴間徑 外前後徑

外橫徑 恥骨弓 對角徑 坐骨棘

骨盆腔

併發症

產前記錄特徵

住 院 後 出診

日期

時間

血壓

體溫

脈搏

胎心

胎兒大小

宮縮

胎位

固定

胎膜

檢查

先露高低

宮口情形

檢查者

降縮開始時間 破水時間 入院處理

產 程經 過

日期

時間

血壓

體溫

脈搏

胎心

宮縮

肛

陰

子宮頸

宮口

胎膜

先露部

棘平線

附註或處理

檢查號

收縮

時間

間隔

產後

時間

棘平線

--2

--1

0

+1

+

宮縮

0 無宮縮

± 未定

+ 輕

++ 中

+++ 強

血壓

脈搏

特註：

陣縮開始 血先露

分娩記錄

自然

胎膜破裂 年 月 日 時 分

人工

胎兒娩出 年 月 日 時 分

自然 手術

產式

胎盤娩出 年 月 日 時 分

胎兒面 自然

機轉

母體面 手術

子宮底：二程後 三程後

產後一小時

會陰：撕裂

切開 宮頸

出血量：實量 估計 總量 毫升

藥劑

麻醉

產程 總程

一程 二程 三程

嬰兒 住院號

胎

性別 活產 窒息 分鐘 死

產

臍帶 眼 阿氏記分

身長 厘米 坐長 厘米體重 克

頭徑：枕頦徑 枕額徑 枕下前囪徑

併發症 手術

雙頂骨徑 小周徑 肩胛圍

輕 輕 輕

兒頭： 塑形 重疊 水腫

重 重 重

異常及併發症

胎盤

重量 克

大小 厘米

臍帶：長 厘米

附著

異常

附註

羊水量 毫升

註：特殊或應加註意者用紅筆記錄，其餘一律用藍筆

簽名：

日期

產後

日數

乳腺

子宮底

高度

惡露

會陰

附註

簽名

乳量

漲度

乳頭

質

量

乳量：++ 充足

+足

±不足

入院日期 出院日期

預產期 分娩日期

年齡 妊次產次

入院主訴

產前異常情況（包括治療經過）：

入院後待產情況

臨產異常情況

分娩情況：順產、手術產：麻醉

手術指征：

產式 會陰情況切開 撕裂

其他異常情況

嬰兒出生情況

嬰兒出院情況

產後情況

子宮復舊

會陰

乳房

其他

主要化驗結果

手術

出院醫囑：

產後隨診日期：

計劃生育宣教：方法介紹

掌握程度

處方：

出院診斷：

1.

2.

3.

簽名：

日期：