浮白先生之醫藥經濟學評估技術十三問：這門學科技術真的有前途嗎？
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來源：則裕沙龍 作者：浮白
通過這個系列的文章，我們對醫藥經濟學評估的基本理念、技術特點、應用方法等各個方面進行了介紹和分析。浮白十三問現在終於來到了最後一問，而這也是很多該領域的學習者、研究者、從業者多年來縈繞於胸的疑問：這門學科技術真的有用嗎？真的能在衛生決策中得到正式應用嗎？它真的有前（錢）途嗎？
人們產生這樣的疑問並不奇怪。這是一項舶來的技術，在歐美有很多人在開展研究、也或多或少獲得了一些應用，在信奉「拿來主義」的當代中國，自然會有不少人進行追捧。但現實有些尷尬，雖然學術界努力推廣了多年、政府部門也多有嘗試、各大醫藥企業（尤其是外資企業）都設置了相關職位、不少大學也設立了相關專業進行人才培養和輸送，但這項技術的應用前景始終不明朗。政府決策者對此既鼓勵、又顧慮，醫藥業界既樂觀、又悲觀，半推半就、半掩半露，就如同黎明前的霧靄，需要等待日出天明。
一項技術，要真正獲得應用和發展，必須建立起可靠穩定的供需體系。從需求端講，這項技術要找到自己的消費者，對方必須有明確的需求（待解決的問題）；從供給端講，這項技術必須有能力解決對方的問題，滿足其需求，並獲得回報。找准需求，解決問題，獲得回報，繼續提高。如此循環往複，螺旋式上升，這項技術才能真正發展起來。
那麼，醫藥經濟學評估技術的供需體系，在中國社會中建立到什麼程度了呢？
01
一種看法是，已經建立起來了：需求端就在於醫藥企業的市場營銷活動，而目前的醫藥經濟學評估方法就能夠滿足這種需求。具體而言，就是醫藥企業在面對醫療控費的壓力下，需要製作產品經濟性方面的營銷材料，來闡述自家產品「既安全有效，又價格合理」，而醫藥經濟學研究機構或諮詢公司，就採用疾病負擔研究、性價比研究、預算影響分析等技術，來幫助企業尋找產品經濟性方面的證據，撰寫報告、發表文章，並在企業營銷活動中進行宣講。
出於構建全面的營銷材料的需要，醫藥企業（尤其是外資企業）大多會在市場營銷的預算中劃撥出一塊，來開展產品經濟性相關的工作。相比臨床研究的巨額預算，開展經濟性研究的預算並不起眼，因此企業做出這樣的決策並不難。而經濟學評估主要是技術服務，其他成本不多，所以研究和諮詢機構通常也可以接受這樣的費用水平。於是，某種供需體系就被建立了起來。大多數醫藥經濟學的研究機構或諮詢企業，過去大都是在競爭企業市場營銷中的這塊經費，直到醫保談判准入的出現，事情才開始有所改變。
如果仔細審視上述的供需體系，我們就會發現，醫藥企業的需求其實並沒有被真正滿足，它們面臨的問題其實沒有真正得到解決。這是因為，醫藥企業的市場營銷活動，主要針對的是醫療專家，但醫藥價格的決策權並不在醫療專家手中，而是在政府部門、醫保管理者、醫院管理者手中。當然企業可以邀請這些管理者及其諮詢專家來參會，但價格相關的決策受到多方面因素制約，管理者的自由裁量權其實很有限，即使他們接受了企業營銷活動中傳遞的證據和理念，在具體決策時依然要顧及很多其他問題。因此，在市場營銷活動中宣講產品經濟性證據，往往只是一種間接的「吹風」，無法真正的解決價格接受問題。
醫藥企業之所以易於採用上述體系，某種程度上還是受到了既往臨床學術營銷的成功經驗的影響。通過臨床研究，企業得到了安全有效性方面的證據，可以通過學術營銷活動向醫療專家進行傳遞。如果醫療專家接受了這些證據和理念，就會直接體現在處方行為中，企業的目標由此達成，以後還會繼續投資臨床研究。但經濟學評估是不同的，醫藥價格決策者所受的制約非常多，而且時效性很強的經濟學評估結果也很難直接應用於以後的具體決策，所以企業在市場營銷活動中宣講產品經濟性數據，很難產生顯著的效果。歸根到底，醫藥經濟學評估與臨床研究是不同的，它必須要建立適合自身特點的體系。
02
真正關注醫藥產品的經濟性並擁有決策權的，是政府、醫保、醫院的管理部門。企業需要將產品資料傳遞給他們，以獲得認可和批准，這就是所謂的「市場准入」。那麼，醫藥經濟學評估在這其中能否建立其有效的供需體系呢？
讓我們來觀察上述管理者的決策需求。他們中的絕大部分，都不是市場主體的管理者，而是公共部門的管理者（包括公立醫院）。他們的決策，不應該是基於自身利益的商業決策，而是代表公眾利益的「公共決策」。在公共決策中，決策者應該公開、透明、循證，擺事實講道理的告訴民眾其決策的邏輯和理由。看到這裡，很多朋友會很開心：醫藥經濟學評估可不正好是一種循證決策工具嗎，豈不是非常符合公共決策的需要？
這麼說當然沒錯，但需要深思的是：要對醫藥產品的定價和准入進行公共決策，決策者可走的道路，難道只有經濟學評估這一種選擇嗎？顯然不是，有很多方法可以選擇。公共部門的定價決策，通常都要選擇一個價格之「錨」：採用醫藥經濟學評估可視為是用可比性醫藥產品作為錨，其他還可以採用該產品在其他國家或地區的價格作為錨（國際或地區比價法），或採用企業產品研發和運營的成本作為錨（成本加成定價法），或採用已經存在的自費市場價格作為錨，等等。
在上述多種價格決策方法中，醫藥經濟學評估方法是對醫藥企業最講道理、對產品特色和創新的估值最充分的方法，其所支持的價格水平也一般是最高的，因此受到了企業（尤其是研髮型醫藥廠商）的歡迎。而其他方法，都是比較生硬的價格擠壓，不看重和鼓勵創新價值，往往把醫藥市場逼向「價低者勝」的劣幣淘汰良幣的「檸檬市場」，從而危害醫藥產業的長期健康發展。但那又能怎麼樣呢，如果決策者現階段的主導思想就是砍價格、擠壓價格水分，那他們的策略選擇就會是後面那些方法，而刻意迴避經濟學評估的結果。此時，市場上對醫藥經濟評估技術的需求就是非常有限的。
在這樣的大環境下，只有出現特定情況，其他定價方法都不可行時，醫藥經濟學評估才會成為選擇。這所謂「特定情況」，最典型的就是「創新醫藥產品，全球首發剛上市，即刻來申請市場准入」的情況。此時的新葯，沒有其他國家地區的價格可參照、沒有自費市場的價格可參照、內部成本很高很複雜無法核算清楚。。。在沒有其他定價之錨可選擇的時候，就只能選擇可比性醫藥產品（或空白對照）作為參照，來為新葯進行定價。這，也就是我國醫保在高價藥品談判准入中要引入醫藥經濟學評估的原因所在。所以目前，只有在剛上市創新醫藥產品的定價准入過程中，我們才找到了對醫藥經濟學評估的比較明確的需求。
長遠來看，當衛生決策者從控費為王的思路中走出來，變得更關注醫藥產品的質量和效果、更重視創新的價值，以及醫藥產業的長遠發展時，對經濟學評估的需求會出現明顯的提高。經濟學評估將不僅僅用於新葯上市時的定價和准入，而且會應用於衛生事業管理的各個方面，因為這是一種對衛生干預選項的成本和產出進行全面分析的循證決策技術，能夠有效的促進創新和發展。我們相信，這一天遲早會到來，但只是沒人知道要等多久而已^o^。
當然，即使決策者的思路已經改變，醫藥經濟學評估本身也需要具備足夠的能力和可信度，才真正能滿足需求。經濟學評估的質量、規範性、透明度都需要有不斷的改善和提高。理想狀態下，決策者是客觀、循證、鼓勵創新的，經濟學評估是規範、透明、可信可靠的，管理部門和醫藥企業各自拿出自己的理由和證據，平等博弈、理性妥協，從而得到各方都可接受的結果：既不埋沒創新的價值，又能杜絕不合理的定價，從而促進醫藥產業的健康發展。這些美好的場景，我們稱之為「文明」，是需要經過大家的共同奮鬥才能實現的美好未來。
行文至此，我們可以對文章最初提出的問題，提供一個回答了。醫藥經濟學評估是否被需要，從業者是否有前（錢）途，取決於衛生決策者的需求。在控費為王的時代，決策者的策略選擇往往是短平快的壓價方法，科學全面的價值評估技術，就難有用武之地。只有走過這個歷史階段，當鼓勵創新、循證決策成為主流時，經濟學評估技術才有廣泛確鑿的需求。但值得慶幸的是，即使在控費為主流的現在，在醫藥企業市場的營銷活動中、新上市創新醫藥產品的定價准入工作中，醫藥經濟學評估還是存在一定的需求，從而可以為研究和諮詢機構提供市場、為年輕人提供學習和發展的空間。
不過，如果我們把視線投放的更為長遠，當萬物互聯、一切皆為數據時，基於海量的健康大數據和可畏的AI數據處理能力，目前的醫藥經濟學評估工作可以由計算機瞬時完成並實時更新，其分析結果相比人類的研究更為可靠、完整、豐富，會成為決策者無法或缺的助手。到那時，醫藥經濟學評估的工作方式，應該會和現在有很大的不同，人們會發展出全新的人機結合技能和策略，做出很多超出今人想像力的好東西，真是想想都有些激動呢。。。
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