中醫有沒有不傳之秘？

辯證難關：不傳之秘在「辯」——不完全性腸梗阻案

何某，女性，89歲。因有老年性痴呆病史，長期居住老人院。2010年7月13日開始出現食入即吐，腹脹滿，大便秘結，當時無寒戰發熱，無腹痛、嘔血、黑便等不適。即由家屬送至我市某三甲醫院住院，行血常規：WBC：11.98×109/L，NE：84.7%，腹部CT：不完全性腸梗阻。因患者高齡，不能耐受手術，暫予禁食，抗感染，補液支持為主，並予桃核承氣湯及開塞露灌腸。灌腸後，可解少量硬便，但如是治療十餘日後，患者食入即吐及腹脹滿癥狀未見好轉，家屬要求轉我院繼續治療。入院時患者暫無嘔吐，腹脹滿而不痛，複查腹平片仍提示不全腸梗阻，仍予禁食及補液。

主管醫師與黃師簡訊聯繫，問其能否繼續予承氣湯類中藥內服及灌腸，黃師認為此患者無腹痛，以脹滿為主，非痞、滿、燥、實、堅的大承氣湯證。

此患者老年體虛，雖腹脹、便秘、嘔吐，但無明顯腹痛，其腸梗阻的主要原因考慮為腸麻痹引起，動力不足所致。而此患者在外院已反覆攻下而不愈，其虛證更明顯。雖有便秘等可下之證，但並非具大承氣湯痞、滿、燥、實、堅之證，更不是第106條「熱結膀胱，其人如狂……但少腹急結」下焦瘀血的桃核承氣湯證。

此證食入即吐，第204條：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之」。臨床上猶應活看。注家多認為，嘔大多為病勢趨上，故不宜孟浪攻之。而《金匱要略》「食已即吐者，大黃甘草湯主之」卻以吐為辯證要點。因此，不能一見便秘就用攻下。嘔吐可用大黃，也不要以為一用大黃即是攻下。第208條「可與小承氣湯微和胃氣」；第250條「與小承氣湯和之」。第251條「以小承氣湯小小和之」。小承氣、調胃承氣均屬和法，而非攻下。

可試以厚朴生薑半夏甘草人蔘湯合小承氣湯。處方：

法夏24g 炙甘草12g 党參30g 厚朴25g（後下） 生地45g 生薑15g 枳實30g 大黃20g（後下）

服第1劑葯後，次晨解黑褐色爛便1次，量約100ml，並予開塞露灌腸，灌腸後，又解黑褐色爛便1次，量約200ml。如是共服藥5天，每天均有大便解出，腹脹消。本欲複查腹平片評價患者腸梗阻情況，因患者痴呆，近日精神好轉後，煩躁亂動，不能配合拍片，暫未予。嘗試予少量進食，食後無嘔吐。得瀉後，改予小柴胡湯，處方：

柴胡24g 黃芩15g 法夏24g 党參30g 大棗15g 炙甘草15g 厚朴（後下）20g 枳實20g。

住院15天，可進食，無嘔吐，大便每日可解，予出院。

按：小承氣湯乃大承氣湯去軟堅之芒硝。由枳實、厚朴、大黃三味組成，雖為下法，而非峻攻。大劑量使用枳實、厚朴意在行氣除脹消痞而大便自通。第66條雲「發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之」。此方借人蔘補氣之力，聯合枳朴行氣之功，針對虛脹、虛滿，故聯合用之。服藥後得瀉下，止後服，改予小柴胡湯調和樞機、鞏固療效。

（本文選自《黃仕沛：經方亦步亦趨錄》中國中醫藥2011版p6-7）

（本欄載方劑僅供參考 使用請諮詢相關醫生）

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