感染科 9 大易錯病例：總有一些提示讓你瞬間清醒

1. 恙蟲病

我在實習的時候，有一次跟一位普外科副主任醫師出門診，那天上午快要下班時來了一位中年婦女，說右側乳房下面「發炎」了，還反覆發燒了 2 天，在鎮醫院吃了消炎藥沒有好轉，那位帶教老師看了一下，發現乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已，無明顯疼痛，乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現，就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了。

我想了一下：患者那麼一個小丘疹所致的炎症也不至於引起反覆的發熱吧，會不會有傳染病？記得以前老師給我們上傳染病學時曾經說過「對於不明原因的發熱要想到傳染病的可能」，於是我仔細問了那人的職業，說是附近公園的園林維護工，最近常於草叢中從事勞動，發熱較厲害達 39 度左右。

我順便查了一下右側腋窩淋巴結髮現其腫大，便懷疑恙蟲病，予查外斐反應居然是陽性並趕緊收住院了。如果隨便把她放走不知到會是什麼後果！

2. 疑診肺癌

我曾遇到一個病例：女大學生，20 多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發熱於校醫院拍片懷疑「肺癌」，遂轉診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學表現，立即做肺 CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，並有氣道狹窄變形的表現，當時初步診斷為肺癌？

大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管鏡高手再作一次，這時一個老教授說，「雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧」。

於是就領著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經基本上完全吸收，又作了個 CT 一看明顯的右肺門處還有些炎症，但與上一次 CT 相比，已經明顯吸收。其實做氣管鏡那時可能已經吸收很多了，所以位於大氣道氣管鏡仍然發現不了。所以這次給我的體會就是：一定要克服思維定勢，一定要綜合分析。

我覺得作一個好醫生，首先要有紮實的醫學基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們在作出診斷時，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個好醫生，一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次，必須多在臨床實踐，增加臨床經驗，使理論和實踐相結合，通過理論指導實踐，通過實踐驗證理論，擴展理論。

3. 甲狀腺功能減退

一位 76 歲的老爺爺因行走不穩多年就診於我院神經科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列——甲減，治療很快好轉。

4. 吸氧管漏氣

一多年肺心病老患者，長期卧床吸氧在我科住院，平日病情相對平穩，突然一天主訴心慌氣短胸悶，端坐呼吸，不能平卧，值班醫生共做三次心電圖均為竇性心動過速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查動脈血氣，血氧分壓較前所查明顯降低為Ⅰ型呼衰，先後多次給予西地蘭及速尿靜推並開大吸氧流量開關均無改善。

值班醫生懷疑有無肺栓塞請示上級醫生做肺 CT 及肺灌注顯像，上級醫生指示，先查一下吸氧管有無漏氣，經查吸氧管漏氣的厲害，更換吸氧管後不一會患者明顯好轉。原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上，做醫生一定要注意細節呀！

5. 梗阻性化膿性膽囊炎

我在心內時收到一個病人，72 歲老年男性，因劍下隱痛 2 小時入急診，既往有冠心病，一共做過 2 次冠脈造影，三支病變，左迴旋和右冠，左前降分別放了三個支架（3 年前），最後一次造影是兩年前，左前降有一個 90% 的狹窄沒有解決。當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結石病史多年，未有過膽絞痛發作。

在急診給予降壓，降糖，擴冠等對症治療，8 小時後癥狀無明顯好轉，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩定型心絞痛收入病房。入病房後查體：體溫正常，血壓高（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強 CT 示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎症滲出。

此時患者出現體溫升高，T 38.0 度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中 T 升至 39.5 度，出現肝區叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是 Murphy 征仍然是陰性（外科大夫查體）。後急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經部分壞疽。術後轉重症監護室，恢復良好出院。

6. 「咯血」

在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人，老年女性，否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發熱等，咯血量每次 20 mL 左右，均在夜間睡覺時發生。病人一般情況良好。胸部 CT 未見異常。查體血壓 170/90 mmhg，其餘無特殊。病人有高血壓，服藥不規則。第 2 天主任查房後直接叫病人看口腔科，經潔牙並控制血壓後未再「咯血」。想起來真是汗顏啊……

7. 腦梗補不補糖水

科室來了個腦梗病人，在開醫囑時主任給我們這幫輪轉實習生講了腦血管病患者補液應注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：「腦血管意外病人少用糖水補液」。

當時還不清楚為什麼不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處於缺氧狀態，糖水補進去後，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積！

8. 血鉀驟變

一名患者低血鉀，給予靜脈持續泵入補鉀，並複查監測血鉀。白天查血鉀還偏低 3.2mmol/L ，結果晚上 8 點夜班複查就 6.9 mmol/L 了，仔細看了報告但沒標有溶血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，後來複查又低了下去：3.4 mmol/L。當時沒想明白。結果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

汗……原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的……

9. 感染性休克

一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院後查血常規，WBC 2.0×109。中性偏高，雖然覺得不對，不過我們科的數據一向很準的，就沒有管了，六小時後再查，WBC 12.0×109，醫生急忙了。打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重？

醫生說：是。

同事說：剛才用了激素？

醫生說：是，有休克徵象。

同事拍了下桌子：這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附於血管內皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之後白細胞被激發下來了，當然高了。你不信等幾個小時再查一下，更高。

幾小時後查，WBC 22.0×109。厲害，檢驗也有強人啊！

編輯 | 鬱悶中落寞

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