老年三陰性乳腺癌患者的管理：一條困難重重但又不得不走的路
導讀
乳腺癌是目前女性最常見的癌症，自20世紀下半葉以來，公共衛生和醫療保健方面的重大進步使人類的預期壽命大幅增加，伴隨而來的是老齡化現象日益嚴峻。年齡增長也是乳腺癌發病率和死亡率增加的主要危險因素。
世界衛生組織將60~74歲定義為年輕老年人、≥75歲為老年人、≥90歲為長壽老年人。在乳腺癌診治領域，習慣將大於65歲定義為老年乳腺癌。
根據美國國家癌症研究所(NCI)監測、流行病學和最終結果(SEER)計劃收集的數據顯示，美國女性乳腺癌診斷的中位年齡為62歲，而在乳腺癌患者死亡的平均年齡是68歲。
如何根據老年人的生理、疾病特點制定合理的治療方案已成為一個重要的課題。
老年三陰性乳腺癌的特點
三陰性乳腺癌（TNBC）是一種具有獨特形態學特徵及免疫表型的乳腺癌，以ER、PR和HER-2均不表達為主要特徵。三陰性乳腺癌惡性度高，遠處轉移的風險性高，複發率在診斷後的最初2至3年達到峰值，預後差，死亡風險高。
雖然年齡增加通常與三陰乳腺癌發病率下降有關，但在一項SEER研究（N = 57,483）中，65歲以上的乳腺癌患者中大約10％確診為三陰性乳腺癌。在另一項基於註冊研究的771例I?III期三陰性乳腺癌患者的研究中，65歲及以上患者159例（21％）。
值得注意的是，在後一項研究中，65歲以上的患者接受化療的可能性明顯較低（75歲以上患者未接受化療的比例為61％，而64歲以下患者為5％; P
無論癌症類型如何，與年輕患者相比，老年癌症患者的治療特點是治療選擇較少，生存率較低。
遺傳亞型表明三陰性乳腺癌與基底樣亞型相關，而在老年患者中發生率較低。在3,947名三陰性乳腺癌患者隊列中，通過PAM50乳腺癌基因表達測定確定的分子亞型表明，在21至39歲的患者中發現44％的基底樣亞型，年齡在50至59歲之間的患者中發現22％的基底樣亞型，而在70至93歲的患者中為9％。在三陰性乳腺癌組中，控制亞型，治療，腫瘤大小，淋巴結狀態和分級後，年齡對無病生存或總生存無影響。
三陰性乳腺癌的治療十分困難，化療是這些患者唯一可用的全身治療方法。由於化療與嚴重的毒性反應相關，因此這種乳腺癌亞型的治療在老年患者中更具挑戰性。老年患者可能存在更多的合併症，化療藥物的應用可能會顯著改變患者的日常功能和生活質量。
老年三陰性乳腺癌患者評估
衰老的一個關鍵特徵是多種生理系統功能的累積下降，這導致器官功能儲備下降，以及出現合併症，虛弱，耐受感染或化療等的能力有限。這些下降和由此產生的生理缺陷在不同的個體和器官系統中以不同的速率發生，因此相同年齡的患者的預期壽命，功能狀態和健康狀況可能存在巨大差異。
老年患者的生理特點決定其生存期有限，各種合併疾病較多，非腫瘤因素所致的死亡率增高，所以在治療時必須仔細評估患者風險獲益比。
老年患者評估是一種多維跨學科評估，可用於通過總結老年人身體機能的關鍵特徵以及收集有關聯合用藥，合併症，營養狀況，認知狀態和社會心理狀態的信息來識別與患者有關的健康問題。
表1 預測老年乳腺癌患者毒性和生存結局的在線工具
多個指南推薦老年患者健康狀態評估標準是綜合性老年患者評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）。
CGA評估方式除了傳統上醫學針對疾病方面的評估外，還包括了心智、情感、功能、社會、經濟、環境等潛在影響治療效果的各方面，內容包括體能狀態、合併疾病（數目、嚴重程度）、社會經濟狀況、老年綜合征、營養狀況、複合用藥情況（用藥數量、藥物相互作用）六方面，對預期生命期限，確定患者脆弱程度和估計治療承受能力，以及發現未被注意到的健康問題均很有幫助。
通過 CGA 評估可簡單的將老年腫瘤患者分為三類：（1）功能自主型，可耐受同年輕人一樣的標準治療；（2）功能部分受損型，治療方案需要給與個體化調整，同時加強支持治療；（3）脆弱型，僅適合姑息性治療。
老年三陰性乳腺癌的治療策略
在初步篩查並且最好是老年醫學評估之後，三陰性乳腺癌的老年患者的治療分為四個關鍵步驟：
1.首先，確定治療的目標是提高治癒的機會（輔助治療的目標）還是緩和，並將這些信息傳達給患者和家屬。
2.其次，詢問患者對她來說什麼是重要的，以及她的治療目標是什麼。患者和家屬可能目標並不一致，關鍵是儘早解決分歧。
3.第三，使用老年人評估數據和適當的工具和模型，包括個體患者的預期壽命估計值，計算治療的風險和收益。
4.最後，向患者和家屬提供風險和收益數據，共同決策以完成治療計劃。
早期老年三陰性乳腺癌的管理
對於絕大多數三陰乳腺癌患者，穿刺活檢將明確診斷，其管理應該與年輕女性患者相似。根據老年患者的具體情況(包括就診時臨床分期、各器官的功能狀態、患者心理狀況、行為狀態評分等)選擇適合的手術方式(包括保乳術、全乳切除術、腫塊姑息切除術等)。
前哨淋巴結活檢術是臨床腋窩陰性乳腺癌患者的標準治療方法。前哨淋巴結陰性以及1至2個前哨淋巴結陽性患者可省略腋窩清掃手術。對於將接受局部照射的患者，進一步的腋窩清掃是不必要的。對於前哨淋巴結陽性的患者，腋窩放療是腋窩淋巴結清掃的一種合適的替代方法。
無法切除老年三陰性乳腺癌患者的管理
對於手術切除腫瘤過大或新輔助化療過於虛弱的老年三陰性乳腺癌患者來說，這是一個顯著的臨床挑戰。
那些能夠耐受新輔助治療的患者可以使用蒽環類藥物和紫杉類藥物治療。在新輔助治療中，卡鉑加入蒽環類藥物和紫杉烷可顯著改善病理完全緩解率，但總體生存期是否改善尚不確定。
非蒽環類藥物方案也可能是非常有效的，對於那些臨界或心臟功能較差的患者來說，這是一個很好的選擇；在一項大型研究（N = 190）中，多西紫杉醇和卡鉑組合給葯6個周期，平均病理完全緩解率為55％。
鉑類對於三陰乳腺癌新輔助治療和輔助治療的作用仍然存在爭議，把鉑類引入三陰性乳腺癌的標準新輔助和輔助治療的時機尚不成熟。
對於不適合進行全身化療的患者，可以單獨使用放療。在一項450多名乳腺癌患者參與的研究中，單獨使用70-80Gy劑量的放療，對於小於4厘米，4至6厘米，6至8厘米和大於8厘米的腫瘤，3年局部控制率分別為81％，71％，61％和36％。
一般而言，在手術切除的情況下，需要高於60Gy的劑量才能實現持久的局部控制。在另一系列單獨接受放射治療的患者中，T3腫瘤患者的10年局部控制率為70％（但激素受體狀態無法獲得）。
全身治療
對接受化療的患者必須考慮毒性反應。紫杉醇與卡鉑聯合(TC)方案已經在年長的適合患者中進行了測試，並且似乎具有相當好的耐受性。使用這種方案必須給予粒細胞生長因子。
老年患者應用蒽環類藥物和紫杉烷主要與短期毒性相關，需要密切監測。長期風險包括急性髓系白血病和充血性心力衰竭。應在蒽環類藥物給葯前測量心功能。
另一個問題是紫杉類相關的神經病變，這是老年患者面臨的重要問題。應在每次紫杉烷給葯之前評估患者的運動和感覺喪失情況。
使用預測高度毒性（3級或更高）的模型可以幫助確定哪些老年患者最可能出現副作用並指導治療。
轉移性疾病
無論患者年齡大小，轉移性乳腺癌都無法治癒，所有治療都是姑息治療。轉移性三陰乳腺癌患者的中位生存期約為14個月。一般來說，對於那些出現轉移性乳腺癌的患者，年齡較大是早期死亡（診斷後1個月內）的風險因素。
治療轉移性乳腺癌患者的目標是儘可能延長時間保持患者的功能和生活質量。對於有癥狀的腦和骨轉移的老年患者，應考慮放療。治療老年轉移性三陰乳腺癌患者的一般方法與年輕患者相似，由依次使用單一藥物組成，除了具有快速進展性癥狀轉移的患者以外。
美國國家綜合癌症網路推薦的幾種單一藥物已經在老年患者中進行了研究：卡培他濱，紫杉醇，艾日布林（作為二線和三線治療），多柔比星，長春瑞濱和吉西他濱。
結論
隨著人口老齡化的加劇，三陰乳腺癌患者的數量將繼續增加。不幸的是，老年人癌症治療的臨床試驗數據很少，過去十年中許多改變臨床實踐的乳腺癌試驗僅僅包括了一小部分老年患者。儘管這種困境不太可能短時間內得到緩解，但是我們正在努力。臨床醫師應為所有符合資格標準的三陰性乳腺癌患者提供臨床試驗的參與機會。
文章編譯自：Management of Triple-Negative Breast Cancer in Older Patients: How Is It Different?cancernetwork.com.
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