治療支原體肺炎患兒：纖維支氣管鏡怎麼用？何時用？

1. 首先看一個病例

患兒，男，14 歲，以「咳嗽 1 月余，加重 1 周」入院。

患兒 1 月前曾因「肺炎」在外院住院治療 10 天，好轉後出院（具體不詳）。出院後咳嗽仍有，陣發性連聲咳，痰不多，體溫正常。1 周前癥狀加重，咳嗽，活動後氣促，體溫波動，最高溫度 38.5℃，家長帶患兒來上海某醫院就診。

輔助檢查：住院後胸部側位片（圖 1）及 CT（圖 2），肝腎功能正常，支原體滴度>1:320；患兒時有氣促，考慮予纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

圖 1 側位片

圖 2 胸部 CT

纖維支氣管鏡肺泡灌洗過程：常規術前評估，準備；術中，在異丙酚為主的靜脈複合麻醉下，1% 利多卡因鼻腔、咽喉表面麻醉，經鼻、會厭到達器官及各段、部分亞段開口，觀察病變部位情況。予 37℃ 生理鹽水 30 mL 進行支氣管肺泡灌洗，灌洗液收集並送檢。肺不張處反覆灌洗，夾取小塊支氣管粘膜組織送普通病理及電鏡檢查纖毛超微結構。術中常規吸氧，過程順利（圖 3）。

圖 3 術中

支氣管鏡報告如下圖（圖 4）：

圖 4 支氣管鏡報告

肺泡灌洗液如下圖（圖 5）：

圖 5 肺泡灌洗液

患兒術後恢復很快， 5 天出院。

2. 病例討論

此病例是本人進修期間看到的一例，印象深刻。患兒支氣管灌洗後氣促很快緩解，體溫迅速恢復正常，效果顯著。

（1）肺炎支原體肺炎

肺炎支原體（MP）性肺炎是兒童常見肺炎種類之一。病情可輕可重，多數病情較輕，少數較重，但近年來重症發病率開始升高。尤其學齡兒童容易合併胸腔積液、呼吸衰竭等嚴重病變，甚至出現壞死性肺炎、膿胸、膿氣胸、噬血細胞綜合征、Steven-John 綜合征等，危及患兒生命，是臨床診治過程中比較棘手的問題。

出現重症病例原因眾多，其中與患兒機體免疫功能狀態、支原體致病侵襲力、治療是否恰當密切相關。MP 為目前發現的最小的最簡單的原核生物。結構比較簡單，多數呈球形，沒有細胞壁，只有三層結構的細胞膜，故具有較大的可變性。支原體的基因組多為雙鏈 DNA，散佈於整個細胞內沒有形成的核區或擬核。感染後在支氣管粘膜附著並損傷上皮細胞及纖毛，受損的上皮細胞和纖毛無力推動異常分泌物，導致局部炎症趨於嚴重且容易合併其他感染。

（2）纖維支氣管鏡的應用

隨著纖支鏡技術日益廣泛應用於兒科，部分難治性肺炎治療開始得到有效醫治。研究顯示，病程早期進行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，對改善預後、縮短病程有重要作用。已有研究結果表明，灌洗組患兒有效率顯著高於未灌洗組，在縮短髮熱時間、促進肺部啰音吸收方面顯著優於對照組。另有文獻探討了支氣管鏡灌洗治療兒童支原體大葉性肺炎的時機和療效，結果治療組的影像學吸收率高於對照組，臨床癥狀恢復時間明顯短於對照組，認為支氣管鏡術在支原體大葉性肺炎治療方面具有較高的應用價值, 治療時機越早越好。

當然，支氣管鏡同樣有麻醉意外、換氣不足、支氣管或喉頭痙攣、缺氧、發熱、菌血症等不良事件。根據報告支氣管鏡檢本身引起的氣胸機率約 0.4%，而出血率約 0.2% ，死亡率約 0.03% 左右，但大體而言，支氣管鏡是一種尚屬安全的檢查，可以給臨床醫師很多診斷及治療上的訊息。

我國依據自身情況並結合國外文獻，支氣管鏡術在兒科臨床應用的指征：① 呼吸道阻塞的診斷和評估：吸氣性喘鳴或呼吸異常聲音, 治療反應不佳的持續或反覆呼氣性喘息；② 胸部放射學異常：持續存在或複發性肺不張、肺炎、肺侵潤影或肺部團塊病變；③ 不明原因的慢性咳嗽和咯血；④ ICU 和新生兒患者的診治。

如果醫院有條件，可以根據自身情況酌情開展。

參考文獻

[1] 劉新鋒, 趙志妙, 劉建華等. 支氣管鏡術在兒童難治性肺炎支原體肺炎診治中的應用價值 [J]. 河北醫藥，2015，37（3）：387-388.

[2] 梁慧, 韓青, 田曼等. 纖維支氣管鏡術在兒童肺炎支原體肺炎診治中的應用 [J]. 臨床兒科雜誌，2011，29（2）：122-126.

[3] 崔愛華, 任青, 王薇等. 電子支氣管鏡灌洗治療兒童支原體大葉性肺炎的時機和療效研究 [J]. 中華醫學會會議論文，2015：1-2.

[4] 應柳, 陳雅, 王海英等. PDCA 循環在預防兒童纖維支氣管鏡術不良事件中的應用 [J]. 中國現代醫生，2016，2（18）：1-8.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！