郭樹彬教授：急性胰腺炎的大局觀與規範診治

醫療實踐發展到今天，對疾病的治療理念已發生了巨大改變。我們在看待某一種疾病時，將不再視其為一種局限性的疾病，而是應具備大局觀，在整體水平上系統的去考量治療策略。尤其對於我們今天探討的急性胰腺炎（AP），其應被定義為一種起源於局部並累及全身的系統性疾病。如果我們不能牢牢樹立這一觀念，則將在後續疾病的治療過程中產生偏差。

急診醫學臨床診療的思路十分重要，作為急診醫生一定要牢記三點：釐清患者的致病因素；樹立大局觀，對疾病進行綜合評估和診斷；根據疾病的機制控制、去除致病因素並進行系統化治療，這三點是AP大局觀診療的核心內容。只有具備大局觀，我們才能夠準確地認識胰腺炎。

AP的流行病學數據

近年來，無論是歐美國家還是中國的流行病學數據均顯示，AP的發病率顯著升高。但這些數據並不能準確的反應現實情況，很多患者發生胰腺炎後由於癥狀較輕並未被及時診斷，因此，實際發生胰腺炎的患者將更多。另外，總結分析中山大學附屬第二醫院及廣東省人民醫院1986-2005年1316例急性胰腺炎住院患者的臨床資料顯示，膽道疾病仍為主要病因，高脂血症升為第2位原因，其次為特發性胰腺炎。

急性胰腺炎的診斷

AP是局部起病可累及各器官功能的危重疾病

胰腺為人體內重要的消化腺之一，如果受損會影響到胰蛋白酶、胰澱粉酶、脂肪酶的分泌。其中，胰蛋白酶是一種作用極強的炎症介質，在正常情況下，胰液內的胰蛋白酶原無活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶的激活作用後變為有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白質的作用。胰腺炎時因某些因素激活了胰蛋白酶，後者又激活了其他酶反應，如彈性硬蛋白酶及磷脂酶，造成胰實質及鄰近組織的自身消化，進而引起胰腺局部組織的炎症反應，並最終引起瀑布級聯反應並致全身炎症綜合征（SIRS）。同時，消化酶與壞死組織液又可通過血循環及淋巴管途徑輸送到全身，引起全身臟器損害，產生多種併發症和致死原因。因此，AP發病的中心環節是胰腺消化酶（包括胰脂肪酶等）經一系列激活過程，引起胰腺自身消化，導致胰腺細胞和間質水腫，胰腺及周圍組織壞死及出血。

胰酶被釋放出來後，如果促炎/抗炎反應機制正常，可使機體不至於過度形成炎症反應，即為常見的癥狀較輕的胰腺炎。而如果機體的促炎/抗炎反應機制失衡，隨著病程發展，逐漸呈現出的過度抗炎反應優勢導致患者出現嚴重而持久的免疫功能抑制，則是AP病程中後期容易發生嚴重感染的重要原因，值得引起充分關注。

應重視AP患者的基礎情況

不同個體情況的胰腺炎患者，其疾病的發展過程及預後往往是不同的。因此，如果僅按照標準診斷流程做出胰腺炎的診斷對於後續的治療意義不大，並不能夠準確描繪出患者疾病的全景。在AP的診斷過程中一定要重視胰腺炎患者基礎條件的判斷，從大局觀的角度來看待胰腺炎，包括基礎免疫狀態、心臟功能、循環系統、呼吸系統及其他系統的功能狀態。如果基礎條件不佳則極易形成器官功能的損害，同時如果疾病累及到器官的系統功能，則發展為重症。

我認為目前臨床實踐中，多器官功能障礙綜合征（MODS）的概念應該具有兩層含義：其一，既往健康的器官系統在致病因素作用下形成器官系統功能障礙；其二，原有器官系統功能損害的基礎之上形成了新的器官功能障礙。因此，應該注意老年人的MODS和年輕人的MODS是不一樣的。

急性胰腺炎的病因和診斷線索

不同的病因引起的AP的機制也不完全一致。診斷時應根據不同病因，如酒精、高甘油三酯血症、感染等引起的AP所表現出的線索進行判斷。

AP的診斷原則

診斷AP時需具備以下3點中的2點。具有AP特徵性或非特徵性腹痛；血清澱粉酶活性增高≥正常值上限的3倍；AP特徵性的影像學，強調CT/MRI表現。另外，在急診治療中，首先要對患者進行緊急評估，評估疾病的嚴重程度。其次，要對患者的器官功能，包括心臟衰竭等器官功能障礙進行緊急復甦。第三，要對患者的器官功能進行緊急支持。因此，前期對疾病嚴重程度、病理學分型及器官功能進行綜合評估則尤為重要，是準確診斷AP的基石。

AP的治療

針對AP不僅要進行系統的評估，作為有大局觀的醫生，一定要考慮進行系統的支持治療。由於胰腺炎病理過程的演變，使我們在治療過程中不能只關注局部胰腺的病變以及看得到的器官系統功能，同時必須針對可能出現的全身系統的問題進行綜合的治療。例如，目前尚缺乏系統免疫評價體系，其應成為未來精準調節免疫狀態進行治療的基礎。

AP的起始治療必須包括以下8個方面：病因治療；減少胰酶分泌；抑制已分泌胰酶活性；平衡炎症反應；糾正水鹽電解質等內環境紊亂；對症支持治療；營養支持；並發感染患者儘早給予抗感染治療。重症急性胰腺炎（SAP）在上述綜合治療的基礎上，積極保護器官功能及器官功能支持。

液體復甦是保持機體內環境穩定的最重要的因素，積極地液體治療可以降低器官衰竭發生率。進行液體復甦時必須保證容量穩定在一定程度上並注意調整體內液體分布，尤其老年人內皮功能較差，存在毛細血管的滲漏情況，此時「過」或者「不及」都可能會有問題，因此在這個過程中要根據不同患者、不同狀態進行液體復甦。此外，液體復甦的速度及量要考慮到病人心血管系統的順應性。

減少胰酶分泌可以通過抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌，減少胰腺內分泌和外分泌，保護胰腺細胞，有助阻止病情進展。

抑制已分泌胰酶活性、抑制炎症反應可以應用蛋白酶抑製劑如烏司他丁、加貝酯。在此時，胰酶是炎症啟動的頂端，烏司他丁可以廣泛抑制與AP發展相關的胰蛋白酶、磷脂酶A、纖溶酶、彈性蛋白酶等的活性，減輕這些酶直接造成的病理損害以及由此所啟動的繼發炎症介質反應和損害。

值得強調的是，我們每一位急診科的醫生都必須重視營養支持治療。營養是治療所有疾病的基礎，應儘可能的早期恢復患者營養及胃腸功能。薈萃分析顯示：腸內營養可顯著減少感染併發症的風險。但輕度和重度患者開始營養支持的時機是完全不同的，不可一概而論。

無感染時不建議預防性使用抗生素，但如果存在膽道系統感染及胃腸道黏膜屏障功能的破壞則可以考慮預防性使用抗生素。

對於早期腹腔積液多的患者，建議盡量抽出積液，但在這個過程中需要強調個體化治療，需要高年資醫生進行經驗性的處理和治療。

總之，對於AP的治療一定要時刻樹立全面的大局觀，無論是診斷還是治療過程，在評價致病因素的同時，尤其對於SAP患者一定要進行綜合的器官系統功能評價及綜合的器官系統功能支持治療。

來源：中國醫學論壇報

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